牛气冲天的新年注入了新的期盼和希望。病例是最好的老师，永远有意料之外的开始、经过和结束，任何的一点点不同，都是新的故事。愿每个故事都能迎来Happyending，即使没有，也不留遗憾；望旭日东升、红花遍野。新的一年，姜林娣主任领衔的中山团队继续竭力和大家分享精彩病例，共勉共进。
肉芽肿变的真相
病史回顾
基本信息：患者，男性，81岁
病史特点：
1.主诉：全身淋巴结肿大3年，腹痛、间断发热伴乏力5月。
2.外院腹股沟淋巴结活检见肉芽肿变，拟诊为“结节病”。
3.查体：左锁骨上淋巴结肿大，直径约1cm；双侧腹股沟多发淋巴结肿大，左侧最大直径约4cm，右侧最大直径约3cm，质硬、无压痛、活动度可。
4.辅助检查：三系下降，多项炎症指标升高，免疫固定电泳阳性（IgA-κM带），流式细胞见Kappa轻链限制性表达。胸部CT示两肺弥漫粟粒影及散在小结节影，伴多发淋巴结肿大。PET/CT提示炎性病变累及淋巴结、口咽、双肺、右侧胸膜、多处骨骼、皮肤、肌肉。病原学（-）、肿瘤（-）；淋巴结病理：抗酸染色（+），倾向结核；骨髓病理：浆细胞占骨髓有核细胞的10%，未见轻链限制性表达；见肉芽肿结节，抗酸染色（个别+）。
5.既往史：高血压10年，口服尼群地平10mgqd，血压控制可。
图1.胸部CT
图2.PET-CT
病例分析
要点回顾
诊断：
1.活动性结核（肺结核、淋巴结核、骨髓结核）
2.浆细胞病
3.高血压I级
诊疗思路：
患者老年男性，因全身淋巴结肿大起病，外院多次腹股沟淋巴结活检示肉芽肿性病变，拟诊“结节病”。5月前患者出现腹痛、发热、乏力、盗汗症状，多项炎症指标升高，胸部CT示两肺弥漫粟粒影。淋巴结病理抗酸染色（+），倾向结核；骨髓病理见肉芽肿结节，抗酸染色（个别+），活动性结核诊断明确。
1.活动性结核病：本病例中患者出现午后发热、乏力、盗汗的全身中*症状，淋巴结和骨髓等病理学、肺部影像学检查有活动性结核的证据，因此经过多学科会诊明确诊断，予以异烟肼0.3gqd+利福平0.45gqd+乙胺丁醇0.75gqd+阿奇霉素0.5gqd治疗，患者体温平。
（1）肺结核：本例患者出现全身结核中*症状，影像学示弥漫性分布的粟粒结节状病灶、淋巴结肿大均反映了疾病的活动性。该患者因无咳嗽咳痰，不能行痰病原学培养；血小板低，故未行气管镜检查肺部病原学。
（2）淋巴结核：淋巴结是肺外结核最常见的受累部位。本例患者病程中行3次淋巴结穿刺/活检，均提示肉芽肿性病变，抗酸染色未见明确阳性病原体，在患者的积极配合下，再次行左锁骨上淋巴结穿刺，抗酸染色（+）倾向结核。
（3）骨髓结核：骨髓结核是播散性结核的一种少见表现形式，约46%～83%的患者存在糖尿病、晚期肾病、器官移植、肝硬化、肿瘤和自身免疫性疾病、艾滋病等感染危险因素。临床表现缺乏特异性，最重要的诊断依据即骨髓病理学检查。文献报道骨髓结核患者中肉芽肿阳性率达86%，但伴干酪样坏死的肉芽肿仅占14%，抗酸染色阳性率仅9%。该患者骨髓活检见多个肉芽肿结节，未见坏死，抗酸染色（个别+）提示该诊断。
2.结节病：病理检查是诊断结节病的金标准，仍需结合临床、血清学及影像学，并且排除其他肉芽肿性疾病。该患者本次明确诊断为活动性结核，故暂不考虑结节病。
3.浆细胞病：患者浆细胞呈单克隆增生，免疫固定电泳阳性（IgA-κM带），流式细胞见Kappa轻链限制性表达。骨髓活检见浆细胞占骨髓有核细胞的10%，均支持该诊断。但是患者骨髓活检未见轻链限制性表达，且无高钙、肾损等表现，根据诊断标准，倾向“冒烟型骨髓瘤”。
启示：
1.结节病与结核病病理学上均表现为肉芽肿样变，有时难以鉴别。结核病的特征病理表现为结核性肉芽肿结节，结节中心为干酪样坏死；周围为类上皮细胞、朗格汉斯细胞；结节病的结节外侧为淋巴细胞及纤维母细胞，是以非干酪性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的疾病，中心充满巨噬细胞、上皮样细胞、多核巨细胞和淋巴细胞；周围包绕着淋巴细胞、单核细胞、肥大细胞和成纤维细胞，肉芽肿外侧由透明胶原蛋白层包绕。
2.病人诊断有疑问时，应与病人充分沟通，以获得病人的配合，该患者重复淋巴结和骨髓病理学检查，最终明确诊断。
3.肉芽肿性结节是一种特殊类型的慢性增生性炎症。骨髓活检发现肉芽肿的几率约为0.3%-3%，可引起骨髓肉芽肿的最常见原因是感染性疾病，约占35%-50%，其中分枝杆菌、布鲁杆菌、伤寒、荚膜组织胞浆菌及EBV感染最为常见。该患者在病程中出现病情变化，病原学和病理检查对结核病诊断及鉴别尤为重要。
参考文献
1.HeidiLetal.UnexplainedLymphadenopathy:EvaluationandDifferentialDiagnosis.AmFamPhysician.Dec1;94(11):-.
2.Nataliaetal.DiagnosisandManagementofSarcoidosis.AmFamPhysician.May15;93(10):-8.
3.GLOBALTUBERCULOSISREPORT
4.Mihaietal.Lymphnodetuberculosis-anattemptofclinico-morphologicalstudyandreviewoftheliterature.RomJMorpholEmbryol.;55(2Suppl):-67.
5.中国多发性骨髓瘤诊治指南.《中华内科杂志》年59卷5期-页
作者简介
作者：
马玲瑛医院风湿免疫科主治医师，博士。参编并作为学术秘书的临床书籍1本，医院青年基金，发表SCI及核心期刊论文10篇。
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