作者：医院门诊部师晓蕊刘峰
牙体预备作为一种技术手段，在口腔固定修复学中扮演着非常重要的角色。可以说，固定修复体的最终修复效果是通过牙体预备技术实现的，且其效果的优劣很大一部分取决于牙体预备技术的高低。
本期将为大家讲述“牙体预备中的空间设计——功能考量”相关内容，我报后期还将刊出“牙体预备中的空间设计——美学、就位和材料考量”，敬请
在经典口腔修复教材中，牙体预备的几点基本原则：生物学原则、生物力学原则、美学原则都会被作为重点阐述。这些原则，从初学者接触固定修复牙体预备技术起就被反复强调。也正是为了确保这些原则不被违反，在指导初学者学习该项技术时，这些原则被量化成了大量的数字以供记忆，也作为考察的一个重点。表1中的这些数字规定了不同修复种类的预备体各个面需要达到的预备量。
表1经典教材中对不同种类全冠预备体的预备量要求
牙体预备技术的核心并不是简单的需要磨除某个数值的牙体组织，而是在满足三大基本原则的基础上创造空间。修复体需要足够的空间来达到更好的修复效果。临床中可以发现一些美学效果不良的病例，往往是由于牙体预备量不足，修复体空间不足所造成的（图1、图2）。
图1修复体美学效果不良
图2拆除修复体后发现修复空间不足
从预备体中尽量多地挤压出空间，可以为修复体获得良好强度和美学效果奠定基础。预备体也需要足够的空间来达到更好的固位和抗力。临床中还常见到过度的牙体预备，预备体毫无形态可言，空间被大量削减，从而导致修复体的频繁松动脱落（图3）。
图3过度的牙体预备
口颌系统组成及咬合功能
三点分别代表：下后牙颊尖颊斜面与上后牙颊尖舌斜面的接触；下后牙颊尖舌斜面与上后牙舌尖颊斜面的接触以及下后牙舌尖颊斜面与上后牙舌尖舌斜面的接触（图4）。对于动态功能，则要求在下颌前伸后退及侧方运动过程中有良好的尖牙保护或者组牙功能，不存在运动过程中的咬合干扰。
图4三点式接触
修复体空间设计时应满足的原则
上述功能要求最终决定了修复体形态、位置、排列。因此，在固定修复体空间设计时应力求满足以下原则：①建立稳定的牙尖交错位（ICP）咬合关系，保持后牙广泛均匀接触，前牙轻接触；②避免牙合干扰出现；③修复体要与余留牙牙合关系、肌肉生理功能及颞下颌关节运动协调一致。
在牙体预备空间设计过程中，医师更应该关心上前牙的解剖形态、下前牙切端的位置和形态、功能尖斜面与非功能尖斜面等与功能息息相关的内容。
１.上前牙的解剖形态
上前牙呈铲型，由唇面、舌面、近远中面四个轴面以及一个切端渐薄形成的切嵴组成，以上颌中切牙为代表（图5）。
图5标准上颌中切牙形态
上前牙的唇面形态大致可以分为两个曲度：颈1/2与上唇内侧黏膜形态相适应，与上唇唇肌功能相协调；切1/2在运动过程中受到下唇唇肌作用的影响。舌侧从颈缘到切缘形成“S型”，与舌肌功能及下颌运动相协调。上前牙切端位置与下唇位置相协调，在发唇齿音时起主要作用。因此在考虑修复空间设计的功能因素时，上前牙的唇面形态及切端位置需要适应患者口唇肌群的运动及功能需求（图6）。
图6上下前牙位置与唇舌位置关系
上前牙在静态咬合时与下前牙轻接触，辅助后牙形成稳定牙尖交错位；在动态运动时，特别是前伸后退运动过程中辅助尖牙引导，对下颌运动起到控制的作用。这二者均以上前牙良好的舌侧形态为基础。前文已提到，上前牙舌侧面的形态可以概括为从颈缘到切缘的“S型”，故在进行上前牙预备体舌侧的空间设计时应注意遵循这种解剖和功能形态。
颈缘至舌隆突的预备应注意颈1/3的舌隆突壁应尽量与唇侧轴壁平行，同时尽量平行于牙体长轴，起到固位及抗旋转作用。舌隆突处应注意不要过度预备造成后退运动时失去控制。舌隆突至切缘的预备应注意尽量顺应原舌侧窝解剖形态。这样既保证修复体足够的空间，又使得修复体维持了上前牙原有辅助控制前伸后退运动的功能。
如果将上前牙舌侧预备成平面，在修复体制作时则可能出现两种情况：或者是技师为了维持原有曲度，不得不人为降低舌侧修复体厚度；或者是为了保证修复体厚度，不得不将修复体外扩，改变了原有功能控制平面的形态。无论哪一种，轻则造成修复体折裂，重则造成功能紊乱（图7、8）。
图7预备体舌侧空间不足，造成修复体过薄
图8预备体舌侧空间不足，为保证修复体足够厚度原有舌侧形态被改变
２.下前牙切端的位置和形态
研究表明，前牙感受压力的敏感性远高于后牙。一方面由于前牙牙周膜感受器的分布密度大于后牙，另一方面前牙多为单根牙，牙周膜面积相对后牙区域小，单位面积下的受力高于后牙。因此，患者对于上下前牙位置和形态改变的敏感性要远高于后牙区域，研究中发现甚至微米级别的改变都会引起有些患者明显的功能异常。
基于这种高敏感性，在空间设计时，首先需要重点
经典教材中指出，上前牙的覆牙合覆盖关系决定了咀嚼运动中下颌切牙的切道斜度，同时对于下颌前伸运动的幅度也存在影响。覆牙合加深，如按照原有运动轨迹运动，在下颌前伸运动的过程中下前牙会与上前牙发生咬合干扰，若要避免这种牙合干扰，就需要加大下颌前伸过程中向下的运动幅度，继而会对颞下颌关节的运动模式造成影响，久而久之可能造成功能紊乱或结构损伤；冠覆牙合减小覆盖增大，上下前牙在下颌前伸运动的过程中则会脱离接触，从而失去在运动过程中的辅助控制。
上述两个方面是影响前牙区域牙体预备空间设计最重要的两个功能，直接决定修复后下颌的前伸/后退运动是否能够维持原有生理状态。对于后牙区域，静止状态下的稳定咬合及侧方运动则是需要考虑的重点。３.功能尖斜面与非功能尖斜面
功能尖斜面与非功能尖斜面的预备可以保证上下后牙在侧方运动的过程中有适当的运动空间，其方向大致与就位道方向呈45度，功能尖斜面一般略宽于非功能尖斜面，角度也会更平（图9）。
图9功能尖斜面及非功能尖斜面示意图
如果这两个斜面预备不足，可能出现以下几种情况：预备体没有功能尖斜面或功能尖斜面过小，技师在制作修复体时仍须保留足够的侧方运动空间，这样就造成修复体过薄甚至穿孔（图10）。
图10功能尖及非功能尖斜面预备不足，造成修复体局部过薄
预备体无功能尖斜面或功能尖斜面过小，技师在制作时选择保证修复体的强度，这样就造成原有的侧方运动空间被人为减小，形成咬合干扰（图11）。
图11功能尖及非功能尖斜面预备不足，为保证修复体强度造成侧方干扰
如果没有形成功能尖斜面又希望解决前述两个问题，那么只能通过医师加大预备体轴壁的聚合度来实现，这样无形中增大了预备量，同时会影响固位（图12）。
图12功能尖及非功能尖斜面预备不足，为保证修复体强度造成聚合度过大
作者简介
师晓蕊，口腔修复学博士，年毕业于北京大学医学部口腔医学院，后于医院门诊部综合科工作。自年起加入医院门诊部培训中心美学修复团队，从事美学牙科比色、口腔临床摄影、纤维桩等美学修复相关教学及科研工作，先后发表专业文章8篇，参与国际多中心合作项目2项，并参与《口腔数码摄影（第二版）》、《纤维桩修复技术》、《美学修复牙体预备》、《精细印模技术》等临床专著的编写。