硬膜穿刺后头痛(PDPH)通常表现为硬膜穿刺后3天内的位置性头痛。
产后头痛需要详细的病史和体格检查，因为差异很大，而且PDPH占少数。
针的类型和尺寸直接影响PDPH的发生率。如果可能，建议使用小型的非切割针。
液体和卧床不能有效治疗PDPH，需要多模式镇痛。
蝶腭神经节阻滞是硬膜外血补片的侵入性较小的替代方法，但证据有限。
硬膜外血补片仍然是PDPH最有效的治疗方法。
介绍到了晚上，我被迫上床睡觉，并在那里呆了九天，因为我一起床，所有的表现都会复发。午夜时分，剧烈的头痛很快变得难以忍受。
AugustBier，年：硬膜穿刺后头痛的亲身经历
硬膜穿刺后头痛(PDPH)于年由AugustBier首次描述，典型地表现为在硬膜外或脊柱间隙进行治疗或诊断干预后出现的体位性头痛。
PDPH的发生率各不相同，但估计在腰椎穿刺后为36%或更多，在脊髓麻醉后为0%-10%，在硬膜外插入期间意外硬脑膜穿刺后为81%。怀孕期间硬膜外插入期间意外硬膜穿刺的比率估计为0.04%-6%。1,2
虽然PDPH通常会自发消退，但它可能会干扰母亲照顾新生儿的能力，并可能延长住院时间。更罕见的是，PDPH可能与严重的并发症有关，例如硬膜下血肿、癫痫发作、矢状窦血栓形成和颅神经麻痹。
发病机制和解剖学硬膜外腔的解剖结构如图1所示。PDPH的发病机制尚不清楚，但被认为是由脑脊液(CSF)通过脑膜撕裂漏入硬膜外腔所致。脑脊液损失导致颅内压降低和对疼痛敏感的颅内结构的向下牵引力，导致头痛在直立位时更严重。颅内压下降也可能引起代偿性脑血管扩张，导致头痛。1
诊断和鉴别诊断评估产后头痛的基本原则是仔细考虑鉴别诊断。虽然高达40%的产后女性会出现产后头痛，但50%-75%的产后头痛是紧张性或偏头痛，只有5%-15%是PDPH。3重要的是，一项研究发现24%的产后头痛是由先兆子痫引起的，这肯定了排除严重原因的重要性。4其他经常被忽视的原因，如药物头痛（如昂丹司琼）也应排除在外（表1）。
应进行病史和检查，考虑与椎管内手术相关的头痛时间和头痛的性质，以及其他症状和体征。由于PDPH可能在硬膜外穿刺过程中出现无法识别的硬膜穿刺后出现，因此应审查硬膜外插入的详细信息，包括手术的难度和尝试次数。在脊柱手术后，PDPH更有可能使用更大规格的“切割”针头（见下文）或在多次尝试脊柱阻滞后，这可能导致许多硬脑膜撕裂，增加CSF泄漏的机会。
国际头痛协会定义的PDPH的主要特征是在腰椎穿刺后5天内发生的头痛，原因是脑脊液通过硬脑膜穿刺漏出。它通常伴有颈部僵硬和/或主观听力症状。它在2周内或在用自体硬膜外腰椎补片封闭漏气后自发缓解。然而，PDPH可能发生得更晚并且持续时间比这些时间更长，PDPH的病例报告会持续数年。
演示文稿通常是可变的，但经典功能包括以下内容：
头痛通常是额枕部。
通常在手术后24至48小时出现，90%的头痛会在3天内出现。1
直立时头痛更严重，仰卧时头痛减轻。
患者处于直立位置时，腹部压力可通过继发于腹内压升高（Gutsche征）的颅内压升高而暂时缓解头痛。
相关症状包括颈部僵硬、畏光、耳鸣、视力障碍和颅神经麻痹。
应检查硬膜外或脊髓穿刺部位的皮肤是否有炎症和压痛，并应记录生命体征。PDPH是一种临床诊断；然而，如果担心更严重的颅内病变，应尽早考虑诊断成像。在PDPH的情况下，磁共振成像可能显示弥漫性脑膜增强和大脑下降。1
预防脊椎针选择较小的脊椎针和铅笔尖（例如Whitacre和Sprotte针）与较大或尖端的针相比，PDPH发生率较低。1一个普遍的看法是，铅笔尖针会分开而不是切断硬脑膜纤维，从而减少创伤并降低PDPH的发生率。然而，扫描电子显微镜表明，尖端针产生了U形皮瓣，而铅笔尖针则产生了脑膜纤维的创伤性撕裂。据信，对撕裂的炎症反应导致病变闭合并降低PDPH的发生率。5理想情况下，应使用不超过25号规格的铅笔尖脊椎针（图2）。
阻滞技术可以使用对盐水(LORS)或空气(LORA)的阻力损失来插入硬膜外麻醉剂。使用空气阻力损失时无意中刺破硬脑膜可能导致气脑，这本身会引起头痛。尽管有人建议失去对盐水的抵抗力优于失去对空气的抵抗力，但一项前瞻性随机试验的荟萃分析发现，在空气或盐水之间，意外硬脑膜穿刺或PDPH的发生率没有差异。7
如果斜角方向与硬脑膜纤维“平行”，则插入过程中脊椎和硬膜外针的斜角方向已被证明会影响PDPH的发生率，头痛的发生率较低。1然而，有证据表明硬脑膜纤维不是纵向延伸，也不是以平行结构排列，其机制尚不清楚。5
其他预防措施包括优化患者定位、缓慢控制针头前进，以及在手术过程中通过使用足够的局麻药浸润覆盖软组织并在整个过程中保持语言接触来限制患者移动。操作员的经验与无意的硬脑膜穿刺和PDPH率呈负相关。疲劳、睡眠不足和轮班工作是可能导致PDPH率的其他重要因素。1
在用Tuohy针意外穿刺硬膜后，通过硬膜穿孔放置硬膜外导管可能会降低PDPH的可能性和严重程度。这被认为是由于对导管的炎症反应，这促进了愈合并减少了脑脊液渗漏。随机试验有限，证据相互矛盾，导管应保留多长时间尚不清楚。一项荟萃分析发现PDPH没有显着降低，但对硬膜外血液补片(EBP)的需求显着减少。8离开鞘内导管的风险包括感染和药物过量，因此应清楚地标记导管。
在诊断性腰椎穿刺后，在取出针头之前更换管心针可能会降低头痛的风险。插入管心针可以防止在CSF抽吸后被困在针中的蛛网膜在拔针时被撕脱，从而减少对硬脑膜的损伤。9
管理保守的管理大多数PDPH会自发消退。保守的管理传统上涉及卧床休息和补液，尽管几乎没有证据支持。年更新了关于治疗PDPH的液体和卧床休息的Cochrane评价，并得出结论，硬脑膜穿刺后常规卧床休息和液体治疗无益2，尽管如此，医生仍继续推荐。
药理管理许多治疗方式已被推荐用于治疗PDPH；然而，对大多数人有效的证据是有限的。所有PDPH患者都应进行多模式镇痛；常规对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药可以充分控制症状。
咖啡因咖啡因被认为通过诱导脑血管收缩来治疗PDPH。已经研究了75至毫克的剂量，口服和静脉注射，一次性和重复。年的Cochrane综述得出结论，有证据表明，与安慰剂相比，咖啡因对PDPH具有暂时的益处；然而，证据质量很差。10咖啡因与不良事件有关，包括心律失常和癫痫发作，高剂量可能会进入母乳并导致新生儿易怒。
促肾上腺皮质激素类似物年代有报道称合成促肾上腺皮质激素可用于治疗PDPH。推测的机制包括通过盐皮质激素介导的钠重吸收保留脑脊液，以及通过其糖皮质激素活性产生直接镇痛作用。大多数关于其有效性的报告来自病例报告和病例系列；然而，年的一项随机对照试验发现，与安慰剂相比，单次肌肉注射Synacthen没有效果。11
其他药物文献中还有许多其他关于各种其他药物的报告，其中大多数具有涉及血管收缩的机制。其中一些包括血清素激动剂（如舒马曲坦）、甲基麦角新碱、加巴喷丁、茶碱和氢化可的松。11虽然一些证据表明加巴喷丁、茶碱和氢化可的松降低了疼痛评分，但没有干预减少了对EBP的需求。此外，证据质量低，因为所有研究都很小，随访时间短，需要进一步研究。10
最近对产科PDPH患者进行的一项随机、双盲、对照试验发现，新斯的明和阿托品显着降低了疼痛评分，研究组中没有患者需要EBP。提出的机制是脑血管收缩和脑脊液产生增加。12然而，没有其他研究对此进行过调查，需要进一步研究。
侵入式管理蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节阻滞(SPGB)是PDPH的最新治疗选择，过去曾用于治疗偏头痛。蝶腭神经节是一组副交感神经细胞，位于鼻咽部中鼻甲后方的双侧鼻孔中。拟议的作用机制是阻断蝶腭神经节副交感神经引起的脑血管舒张。13
技术让患者仰卧在嗅探位置。
在局部麻醉剂（2%-4%利多卡因、0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因）中浸泡一个长棉尖涂抹器。
将棉尖涂抹器插入患者的鼻孔，笔直向后。
前进直到到达鼻咽后壁并感觉到阻力。
将涂药器留在原位并与蝶腭神经节接触10分钟，然后取出。
不良事件包括恶心、苦味、插入涂药器时的不适以及鼻或喉咙疼痛。
SPGB已在病例报告和系列中以及一个回顾性队列中描述为PDPH的有效治疗方法。然而，就在最近，一项随机、盲法、对照试验比较了使用局部麻醉剂浸泡的棉签和安慰剂棉签的SPGB。该研究发现，安慰剂组和局部麻醉剂组的疼痛评分均大幅下降，并且EBP的发生率没有差异，这表明SPGB报告的有效性是由安慰剂引起的（图3）。13
硬膜外血片在观察到腰椎穿刺时带血的患者发生PDPH的可能性较小后，年进行了第一次EBP。第一次EBP时仅注射了患者的2mL血液，头痛得到缓解。
硬膜外血液修补包括将自体血液注入硬膜外腔。它仍然是PDPH为数不多的经过验证的治疗方法之一；然而，作用机制仍不清楚。由此产生的血凝块可能对硬膜撕裂产生“补丁效应”，同时注入硬膜外腔的血液量会升高颅内压。
效力由于患者随访不充分，对EBP疗效的早期研究（高达90%）被高估，因为有证据表明疼痛在最初的缓解期后可能会再次发生。15数据表明，单次血液可完全、永久地缓解PDPH硬膜外针穿刺后31%-50%的患者会出现斑块，脊椎穿刺针后高达75%。
大约90%的患者会完全或部分缓解。15-17大约30%的患者需要第二个血贴。15,16小于20规格的针直径也是对EBP响应部分或失败的预测指标。17尽管最近有数据，但EBP仍然是PDPH最有效的治疗方法，并且在治疗已建立的PDPH方面比保守治疗更有效。18
最优技术EBP应由两名人员执行：一名是经验丰富的麻醉师，另一名有能力从手臂抽取一定量的血液。两者都应采取完全无菌的预防措施。
禁忌症包括败血症、凝血障碍和患者拒绝。
EBP执行的时间有些争议，有限的证据表明在PDPH发作后超过48小时执行EBP失败较少（即头痛复发和需要后续EBP）。然而，早期EBP的失败可能是由于较早出现的更大、更难治疗的硬脑膜穿刺，并且等到48小时后才提供EBP可能会不必要地延长患者的不适和痛苦。16
文献中描述了2至60毫升的血液体积。年的一项随机对照试验比较了15、20和30毫升血液中的EBP。该研究表明，20毫升的体积是一个合理的使用体积，因为它可以降低注射过程中的头痛评分和背痛。如果患者在手术过程中感到疼痛，应停止注射。16
大多数麻醉师建议患者在手术后平躺1至2小时，48小时内避免提举重物；然而，缺乏证据支持这一点。19
安全在EBP期间必须保持严格的无菌状态。
由于存在脑膜炎的风险，请勿在白细胞增多或发烧的情况下进行。
轻微并发症包括背痛、颈痛和短暂性心动过缓。
主要并发症很少见，包括脑膜炎、硬膜下血肿、癫痫发作、蛛网膜炎和硬脑膜穿刺。15,16
耶和华见证会的患者可能无法接受EBP，因此应在这些患者和所有患者中进行详细说明手术、替代方案、风险和益处的彻底知情同意。
如果EBP未能缓解PDPH，在重复EBP之前考虑头部成像以排除其他病理可能是谨慎的。
预防性EBP意外硬脑膜穿刺后的一个有吸引力的选择是预防性EBP(PEBP)，以期防止随后的PDPH。不幸的是，与假手术相比，PEBP并没有降低PDPH的风险，并且Cochrane评价得出结论，PEBP不能被推荐为其他治疗方法。18此外，并非所有硬脑膜穿刺都会导致PDPH，而且许多PDPH不需要EBP。因此，硬脑膜穿刺后的PEBP可能会使患者接受具有相关风险的不必要的手术。
其他技巧硬膜外液对硬膜外腔的盐水输注和推注都进行了研究。虽然两者都可能暂时增加脑脊液压力并暂时缓解头痛，但没有看到长期缓解。1
椎管内吗啡一项小型随机试验发现，3mg硬膜外吗啡可减少PDPH的发生和意外硬膜穿刺后对EBP的需求。年最近的一项随机试验发现鞘内注射吗啡并没有减少PDPH的发展或EBP的发生率。20需要进一步研究。
概括总而言之，PDPH通常是一种自限性、位置性头痛，可在硬膜穿刺后发生，但可能会非常疼痛并对患者的功能能力产生重大影响。在评估疑似PDPH时，广泛的鉴别诊断至关重要，因为有许多替代原因，包括严重和危及生命的情况。虽然有多种潜在的药物治疗，但许多缺乏强有力的证据来支持其疗效。SPGB是一种较新的治疗方式，可替代EBP。然而，需要进一步的证据来确定其真正的功效。EBP仍然是PDPH最有效的治疗方法。
参考文献：
1.TurnbullDK,ShepherdDB.Post-duralpunctureheadache:pathogenesis,preventionandtreatment.BrJAnaesth.;91(5):-.2.Arevalo-RodriguezI,CiapponiA,Roque′-FigulsM,Mun?ozL,CospXB.Postureandfluidsforpreventingpost-duralpunctureheadache.CochraneDatabaseSystRev.;3:CD.doi:10./.CD.pub33.GoldszmidtE,KernR,ChaputA,MacarthurA.Theincidenceandetiologyofpostpartumheadaches:aprospectivecohortstudy.CanJAnaesth.;52(9):.4.StellaCL,JodickeCD,HowHY,etal.Postpartumheadache:isyourwork-up