翻译：吕敏编辑：李沂玮
引言
俯卧位推荐作为中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的支持疗法。由于气流分布更均匀和通气/灌注（V/Q）匹配的更好，所以，俯卧位通常与氧合和呼吸力学的改善有关。这些影响可降低加重原有肺损伤的风险，继而降低死亡率。尽管在ARDS患者中广泛使用俯卧位（也包括许多清醒的非插管自主呼吸患者），但一旦患者进行体外膜氧合（ECMO），俯卧位的应用会急剧减少。在本章中，我们讨论了在ECMO治疗的ARDS患者中使用俯卧位的现有证据。俯卧位时的生理改变
俯卧位的生理效应已经得到了很好的阐述。然而，不同患者对俯卧位的反应可能不同，甚至同一患者在ICU病程的两个不同时间点对俯卧位的反应也可能不同。对呼吸力学和通气-灌注比的影响通常情况下，俯卧位会降低胸壁的顺应性，这是由于与床接触时腹部扩张受限以及后胸壁顺应性较差。相比之下，俯卧位在肺实质中能够产生更均匀的应力和应变分布；因此，它可能导致肺更加均匀的膨胀，降低非重力依赖性肺区潮气量过度充气的风险，同时降低重力依赖区肺泡的周期性开闭。因此，俯卧位对胸壁和肺顺应性的影响是相反的。还应该注意的是，俯卧位会增加肺复张，肺复张的定义是肺泡单位开放的总数。这是因为肺的背侧质量大于腹侧，而肺的平均密度不会有任何变化，因此，无论患者的位置如何，肺的平均密度都是不变的。最后，我们还应该注意到，这些与俯卧位相关的局部通气改变可导致更均匀的V/Q分布，因为当患者俯卧时，灌注主要保留在肺的背侧区域。对气体交换的影响俯卧位可以改善氧合（更多的肺泡单位开放，更好的V/Q匹配，以及更低的前壁胸壁顺应性）。然而，俯卧位也可能对动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平产生影响。事实上，在维持相同分钟通气的情况下，对PaCO2降低有反应的患者表现出更好的结果。这些变化与肺复张增加有关。对血流动力学的影响俯卧位也与右心室负荷有关，可引起心脏指数增加和心率降低。如果我们认为低氧血症、高碳酸血症以及高驱动压和平台压是ARDS患者急性肺心病的危险因素并可以通过使用俯卧位来降低风险，那么这很容易解释。重要的是，它还可以部分解释ARDS患者俯卧位所描述的生存改善，因为尚未观察到氧合改善与生存之间的关联。对院内获得性呼吸道感染的影响俯卧位的另一个潜在重要影响是，由于解剖学原因和重力的影响，当患者处于俯卧位时，肺的背侧部分仍然高于口腔，这有利于呼吸道分泌物的排出。然而，在PROSEVA（PrononingSevereARDSPatients）试验的一项辅助研究中，俯卧位与呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率降低无关。适应症与禁忌症
适应症根据PROSEVA研究中使用的纳入标准，俯卧位适用于氧合指数（PaO2/FiO2）mmHg的患者。然而，尽管观察到了死亡率获益，但在PROSEVA试验5年后发表的一项大型多中心观察性研究结果表明，仅33%的严重ARDS患者采取俯卧位。因此，死亡率改善的证据与这种管理策略的实际使用之间存在着严重的差距。这一差距主要是由于工作量增加、缺乏训练有素的医护人员来实施该措施，以及该措施仍被视为一种仅适用于出现难治性低氧血症患者的抢救措施。然而，俯卧位可降低轻中度ARDS患者的死亡率。在新冠病*大流行期间，无论ARDS的严重程度如何，俯卧位的使用更为广泛，非插管患者也使用俯卧位。事实上，俯卧位已被证明可以减少ARDS患者的吸气力度和肺压力、改善气体交换及减轻全身炎症；上述表现同样也适用于清醒患者。禁忌症使用俯卧位的绝对禁忌症是存在不稳定的脊柱骨折。所有其他禁忌症都是相对的，包括血流动力学不稳定、不稳定的大骨或骨盆骨折、腹部开放性创伤、颅内压升高或颅内压监测不充分的颅内高压风险。尽管传统上不认为ECMO是俯卧位的禁忌症，但仅15%需要进行ECMO的患者使用俯卧位。有几个原因可以解释为什么ECMO启动时俯卧位不能继续。首先，当患者处于俯卧位时，存在ECMO相关并发症的风险。第二，这些患者在氧合方面被归类为俯卧位无反应者（这是ECMO启动的主要原因）。然而，值得注意的是，俯卧位除了改善氧合外，还有其他一些重要的好处，这可能解释了俯卧位患者所观察到的生存益处。第三，事实上，患者在ECMO之前没有被俯卧位，这可能部分解释了为什么它没有在这些患者中使用。ECMO患者如何进行俯卧位
ECMO患者的俯卧位操作与非ECMO患者的操作没有区别。但是，应该有更多的工作人员参与这项操作的实施。根据团队的经验和患者的体重指数，需要4至8人。应由一人负责管理患者头部和人工气道。在ECMO颈静脉插管的情况下，该医护人员也会在实施俯卧位过程中负责管理颈静脉套管。此外，该医护人员还需协调整个俯卧位过程。另一名医护人员必须评估ECMO的正常运转，并注意维护股动脉ECMO套管。最后，床的两边各有一到三名医护人员负责翻身。在俯卧位操作时，需要特别注意ECMO的血流和ECMO套管的完整性和潜在的移位可能。事实上，由于翻身需要在床的两侧各有两人，在股动脉有套管的情况下，另一名医护人员可以负责在套管插入点固定套管（颈静脉套管将由分配给病人头部的人员负责固定）。另一个关键问题是翻身的方向。有人建议，翻身时应优先考虑VV-ECMO的回输管路或中心静脉套管，在翻身时将其置于顶部，尤其是在有股、颈静脉管路的患者中。在开始操作之前，必须检查所有管路（ECMO、中心静脉、动脉和呼吸机回路）的适当长度。还应注意，使用枕头是必要的，以避免压迫股动脉套管，并有助于正确评估插入部位有无出血。ECMO患者俯卧位获益的证据
有关在ECMO患者中使用俯卧位的证据不断增加。一些研究报道了俯卧位后氧合和呼吸系统顺应性（Crs）的改善（表1）。当呼吸力学的改善被明确定义为Crs增加3ml/cmH2O（代表潮气量增加约40ml）时，较高的体重指数、更频繁的病*性肺炎和更低的背侧潮气量分布相关。有趣的是，在恢复仰卧位后，Crs的升高持续了长达6小时。这些患者还伴随着PaCO2下降，而呼吸机的支持气流设置没有变化。使用EIT监测ECMO患者在俯卧期间的研究中可以得出其他重要的结论。首先，由EIT确定的俯卧位最佳呼气末正压（PEEP）水平（定义为递减呼气末正压过程中塌陷和过度膨胀的最小总和）显著低于仰卧位。此外，由于俯卧位增加了肺的同质性，相同的PEEP水平不太可能产生肺泡恶性膨胀。最后，我们还可以观察到，俯卧时所需的较低PEEP水平以及相关的区域通气分布变化与反应无关。事实上，即使是在俯卧后出现较低Crs的患者，局部通气的变化也被观察到。有两项研究使用俯卧位作为抢救治疗措施。第一项研究包括7天后未能撤离ECMO的患者，或在呼吸机和ECMO均FiO2为%的情况下PaO2/FiOmmHg的患者，合并/不合并平台压25cmH2O。第二项研究包括至少满足以下三种条件之一的患者：尽管给予最大氧浓度，PaO2/FiOmmHg、平台压32cmH2O或支持治疗10天后未能撤离ECMO。在这两项研究中，都观察到了氧合的改善。值得注意的是，在Kimmoun等人的研究中，延长俯卧位时间至24小时后，俯卧位结束时氧合和呼吸力学都有改善。同样，最近的一项研究强调了需要更长的俯卧时间才能获得最大的益处。三项研究分析了接受ECMO的ARDS患者的治疗效果。第一项是一项单中心回顾性研究，显示俯卧位的患者不太可能脱离ECMO，并且28天死亡率更高。然而，尽管呼吸机和ECMO回路上的FiO2均为%，但PaO2/FiO2比值小于80mmHg且肺体积实变超过50%情况下开始俯卧位，存在一个重要的选择偏倚。第二项没有观察到ECMO医院生存率的差异。然而，在接受ECMO治疗7天或更长时间的患者中，氧合改善（PaO2/FiO2比增加20%）更常见，在ECMO治疗的前17小时内俯卧位的患者院内死亡率和60天死亡率低于ECMO治疗后俯卧的患者或未俯卧的患者。最后，一项多中心回顾性研究显示，俯卧位与较低的住院死亡率相关，但ECMO持续时间较长。并发症
接受ECMO的患者不实施俯卧位的主要原因之一是ECMO相关并发症的风险，这可能是致命的。最危险的并发症是ECMO套管移位或血流量突然减少。从分析的研究中，有四项报告没有相关并发症。其他人报告了轻微的并发症。最近一项包括来自7项不同研究的49例患者的综述表明，ECMO患者俯卧位期间并发症非常有限。更重要的是，所有不良事件都被迅速、成功地逆转了。事实上，他们没有报告ECMO套管移位或胸管、气管插管移位的病例。哪些患者应该进行俯卧位
这个问题有三种可能的答案。首先，ECMO患者不应该俯卧位。支持这一观点的可能论据是，他们在ECMO之前进行了俯卧位，没有观察到氧合改善，并且俯卧期间并发症的风险可能增加。然而，值得注意的是，俯卧位除了改善氧合功能外的好处已经得到了广泛的认可。此外，当操作适当时，ECMO患者治疗期间并发症的发生率并未高于非ECMO患者。第二个可能的答案是，只有经过挑选的患者给予治疗。然而，这意味着我们需要确定哪些ECMO患者从俯卧位治疗中获益最大。事实上，在背侧潮气量/整体潮气量比较低的患者中，顺应性有较大改善。因此，这种方法强调ARDS患者俯卧位适应症的改变，从气体交换标准转向呼吸力学标准。相反，其他研究表明，在俯卧位前ECMO患者的CT扫描中，约有50%的肺实质不通气或通气不良，但CT扫描结果与Crs和俯卧后的氧合无相关性。最后，有人可能会争辩说，所有正在接受ECMO治疗的ARDS患者都应该双管齐下。俯卧位可以提高ARDS非ECMO患者的生存率，这一事实支持了这一观点。但是，值得注意的是，这些患者中的大多数在仰卧位时倾向于将潮气通气分布到腹侧区域；因此，他们可以受益于均质性肺膨胀（图1）。此外，由于这种肺同质性的增加也存在于Crs较低的患者中，并且与产生的反应无关，因此，所有接受ECMO的ARDS患者都应该受益于俯卧位。尽管最近有研究表明，俯卧位可减少非ECMOARDS患者自主呼吸时的吸气力度，但俯卧位通常与使用神经肌肉阻滞和深度镇静相关，从而避免自主呼吸。相反，欧洲生命支持组织指南建议早期降低镇静水平，并在ECMO开始24–48小时后改用自主呼吸。需要强调的是，在实施该策略时，应意识到强烈建议监测呼吸驱动力和吸气力度，以最大限度地降低患者自身造成肺损伤的风险。研究重点
有几个问题仍然没有得到解答，因此在这一领域还有很大的改进空间。未来需要大型RCT来确定俯卧位在ECMO治疗的ARDS患者中的作用。另外，哪些ECMO患者会从俯卧位中获益，俯卧位治疗时机，因为早期和晚期俯卧位治疗的有效性存在争议。最后，俯卧位的持续时间也很重要，因为一些数据表明，当持续超过16小时时，俯卧位益处增加。目前，已经设计了两项大型随机对照试验，以分析俯卧位对ECMO治疗的ARDS患者的影响。第一项研究旨在探讨早期俯卧位对ECMO持续时间的影响。第二项研究旨在分析俯卧位对ECMO撤机的影响。总结
俯卧位已被证明时能提高中重度ARDS患者的生存率。观察性研究的结果表明，ECMO治疗的ARDS患者采用俯卧位是安全的，并且具有许多生理上的好处，可能导致死亡率的降低。然而，仍有几个问题没有得到解答，仍然需要大型的随机对照试验来证实ECMO患者俯卧位的有效性。版权声明：本平台分享内容仅用于学术交流，如需引用或其他用途请联系原作者。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇