本期病例讨论主题为“自怀3次大月份不良妊娠”
病例讨医院风湿免疫科创始人刘湘源教授发起，全国各地多学科共计数十位专家共同出席讨论!
病例分享嘉宾：范秀玲教授。
邀请发言嘉宾：郭仲杰教授（杰林医生集团-广药三院妇产科）、付锦华教授（医院）、顾莹教授（医院产前诊断科）、蔡珠华教授（温州医科大医院妇产科）、张慧君教授（医院风湿免疫科）。
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31岁女性，身高：cm，体重：65kg，BMI：26
年初婚,婚后性生活规律，自怀先后经历,3次不良妊娠∶年11月孕22周，年1月孕21周，年4月孕23周。
否认家族病史。
月经情况∶12岁初潮,周期30天，经期3天月经规律,无痛经
有过敏性鼻炎病史，易过敏，湿疹、有腰背疼。
约8年前起，每年春秋季臀部发直径2cm大小的片状凹陷块及皮疹，瘙痒、能自行消退。
配偶情况∶体检正常，精液常规正常。
.05自然怀孕（第一次妊娠)
.11.19入院
入院原因：
停经5月余，阵腹痛1周发热2天，见红2小时。
入院情况：
体温37.4摄氏度(之后未超过此体温)，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压/71mmHg。双下肢水肿。
诊断结果：
宫内孕22+2周，G1PO,先兆流产发热原因待查。
专科检查：
手测宫高脐耻之间，不规律宫缩。
内诊暂未查。
B超∶中晚期妊娠，宫内孕，单活胎，胎盘I级，脐绕颈一周。
.11.19入院检查
泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。
血常规：白细胞25.39*10个9/L↑中性粒细胞数目：21.88*/L↑。
尿常规：葡萄糖1+↑，余结果未见明显异常。
入院诊断结果：
宫内孕22+2周，G1PO,先兆流产。
发热原因待查。
子宫内膜炎。
诊疗经过：
完善相关检查及化验→硫酸镁抗炎治疗→入院五天后，自然娩出一无生机儿（胎盘足糟脆组织，胎儿外观无异，阴道出血不多）→产后抗炎对症治疗，（观察子宫复旧体温变化）。
出院情况：
患者恶露少量体温及血常规正常。
年夏季自然怀孕（第二次妊娠)
.12.26入院
入院原因：
孕21+周，不规律宫缩10天，加重2天。
入院情况：
—般情况正常，测胎心率正常。
诊断结果：
孕21周，G2Po，先兆流产。
腹隆如孕4+月状。
胎盘低置。
入院前检查：
.8.30孕5周HCG.9mIU/ml↓。
.9.2孕7周HCG.4mIU/ml↓。
.11.16B超∶中期妊娠，宫内做，单活胎，胎盘0级，目前胎盘低置状态。
.12.22彩超∶中孕，单胎活，胎盘未见异常，羊水量正常，未见胎儿脐绕颈。
.12.28入院后检查：
血常规︰白细胞12.06*10^9/L↑，中性粒细胞9.28*10^9/L↑，尿常规细菌计数↑。
入院诊断结果：
孕21+周，G2PO，先兆流产。
胎盘低置，子宫内膜炎。
完善相关检查及化验，给予保胎等对症支持治疗，入院五天后，自娩一死胎（胎盘是糟脆组织），手取胎盘，缩宫素应用,清宫等对症支持治疗。
出院情况：患者恶露少量，体温及血常规正常。
胎盘病理结果、急性绒毛膜羊膜炎(Ⅰ期,Ⅱ级)、绒毛间点灶钙化脐带肠系膜管残余。
一般情况正常，心肺听诊无异常阴道出血不多，宫底脐下二指，收缩良好。宫腔内偏强回声考虑积血块可能性大，给子五加生化胶囊，促进子宫恢复后复查超声。
出院诊断：
宫内孕21+周，G2PO难免流产。
第二次流产后检查:
白带正常，宫颈检查：七号扩张器可以进(追向病史两次产均是宫缩频繁，流产，没有先破水)。
touch十项正常。
封闭抗体(-)。
叶酸基因代谢：MTHFR为TT型突变纯合型;PAI-14G/4G突变纯合型。
患者及母亲染色体核型均为：46，XX,add(14)(p11.2)。
配偶及父亲染色体正常。
.6刘湘源主任看诊,部分化验异常：
NK：9.2↓。
CD3+CD4：47.7↑。
IL-2：0.24↓，IL-10：2.77↑。
TNF-a：67.02↑,TNF-r：1.-羟维生素D3：20.6↓。
血栓弹力图：MA：64，R：7.7人抗磷脂酰乙醇胺抗体16.48↑。
刘主任方案
赛能、美卓乐、阿司司匹林、活性叶酸、钙尔奇，后自己未严格规律按医嘱服用
.3化验：
未经治疗复查封闭抗体(+)。
.5天津化验。
HCY：9.3。
抗磷脂抗体(-)。
标准化狼疮比值1.38↑。
抗ENA抗体（-)。
调节性T细胞正常（-)。
.6刘湘源主任看诊,部分化验异常：
NK：9.2I。
CD3+CD4：47.71，IL-2：0.,IL-10：2.TIr-a：67.，TNF-r：1.36l25，羟维生素D3：20.6l。
血栓弹力图：MA：64，R：7.7人抗磷脂酰乙醇胺抗体16.
刘主任方案。
赛能、关卓乐、阿司匹林、活性耶酸、钙尔奇后自己未严格规律按医嘱服用。
.5复查：
狼疮标准化比值1.1正常。
TNF-a：11.7↑。
IgE：.9↑。
.9复查
肝功能异常、血小板聚集异常，增加服用易善复及维生素C。
.11.7(末次月经)第三次妊娠
.12.19化验
GLU4.72，GLU1h11.96↑、GLU2h9.01↑、GLU3h4.46Pmol/L↓、INS18.98↑、INS1h.9↑、INS2h.85↑、INS3h22.95↑mIU/L。
.1.31复查（服用二甲双胍两周后）
GLU2h7.65，GLU3h3.08。
INS2h.5Pmol/L↑。
INS3h92.51Pmol/L↑。
C-肽.92。
早孕期面诊刘主任，但未遵从医嘱，不规律服用阿司匹林、赛能、关卓乐、钙等。
孕期多次监测免按等指标。
.3.2查：
凝血素抗体IgM：47.9↑。
特殊检查(注明日期及检查号，包括大型检查、病理检查等)。
-3-31
B超示∶
单胎头位;双顶径51m;腹国13m;股骨长34mm胎盘前壁，下缘距内口26mm。
-4-6
B超示∶
宫颈管长约27.9cm，颈管呈“T”型，内口无分。
.4.9入院
入院原因：
G3PO,孕21+周下腹频繁紧缩感3天加重5小时。
查体：
神志清;体温36.5℃。
血压/79mHg;心率76次/分妊娠腹，胎心次/分。
宫缩问隔15-20分钟,持续5-10秒，质软。
阴道检查未查。
入院后予完善相关检查。
予以邦达抗感染、抑制宫缩保胎治疗加强母胎监护。
定期监测血常规+CRP+PCT+SA+白介素6等感染指标。
患者目前孕22+4周，应用抗感染治疗5天(全身静脉用药＋局部中药外敷)。
感染指标仍进行性上升，考虑难免流产，继续妊娠危及生命，强烈建议引产，病人拒绝，医院。
.4.14
依据患者情况及刘湘源主任远程指导：
于14、15各输了免疫球蛋白20g,益塞普25mg皮下―次、阿奇霉素口服。
血常规：白细胞24.18*10^9/L↑。
.4.16复查
复查血常规∶白细胞18.56*10个9/L↑。
执行医嘱期间，病人—般情况良好，无宫缩，阴道少量淡红流血。4.15晚感觉发热，体温37.2°℃，阴道少量流血。
.4.16再次入院
入院原因：
G3PO，孕22＋6周放弃保胎要求引产。
诊断结果∶
G3P0,孕22+6周，感染性先兆流产抗磷脂综合征。
不良孕产史。
皮肤蜂窝组织炎。
查体：
神志清，体温36.7℃，P：次/分BP：/86mHg,R∶2l次/分，律齐。
双肺呼吸音清，未及干湿啰音。
妊娠腹，胎心次/分，胎动存，观察10分钟无宫缩。
骨盆外测量正常，浮肿(-)，膝反射存，未行阴道检。
.4.16引产前检查
电脑多导联心电图（心电图室检查）窦性心动过速，心率高于正常范围（HR大于次/分)。
产科常规及胎儿脐血流监测，单胎头位，胎儿存活，胎儿超声孕周∶23周2天。
胎儿体重约：±88g。
产科常规检查︰胎数1，胎儿头位于下方，双顶径56mm，枕额径75mm，头围mm颅骨光环完整,脑中线居中。
腹径57mm,腹围mm。胎儿腹壁连续完整股骨长度40mm,肱骨长度39mm。
胎心测及：bpm,胎动：见。
脐脉：S/D：3.45,PI：1.19，RI：0.71，胎盘位置：前壁。
入院后完善相关检查,米非司酮引产患者于.4.17自然流产——死胎。
产后继续泰能抗感染治疗，产后复可，感染指标下降，予出院。
.4.17胎儿染色体检查及胎盘病理检查结果
染色体的主要检测结果
该样本未检出非整倍体变异、符合性染色体连锁遗传及常染色体显性遗传方式的致病、疑似致病变异和目标区域单亲二倍体变异。
病理结果：
胎盘一个，大小18.9*12.5*1.2cm，胎膜破口长11.2cm，胎儿面粗糙，母体面分叶状，小叶，肉眼所见较完整，切面暗红色，胎膜局部墨绿色，厚0.1-0.2cm，脐带偏心附着，距胎盘边缘最近处2.5cm，脐带长10.3cm，直径1.5cm，切面见血管3根。
病理诊断（镜下所见）
(胎盘）孕中期单胎胎盘组织，镜下见蜕膜、绒毛膜和羊膜内大量中性粒细胞浸澜合并脓肿形成，II级。绒毛板血管炎。符合胎盘感染病理改变。脐带未见异常。
专家讨论问题
1、该患者3次自怀大月份不良妊娠，均在22周左右可能的主要原因？
2、需要完善哪些检查？
3、下一步如何治疗？
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