医院“胸部肿瘤多学科会诊（门诊）”
河南省肺癌诊疗中心
医院胸外科
秦建*郑燕整理
XX，男，67岁。咳嗽伴痰中带血1月。吸烟史40年，每日约20支。外院PET/CT：右肺上叶不规则肿物考虑肺癌，肺门、纵膈肿大淋巴结考虑转移可能，左肺下叶结节代谢稍增高，余未见明显异常。颅脑MRI平扫+多期增强：左枕叶小结节考虑转移。气管镜病检：鳞癌。“高血压”病史1年。
初步诊断：
1患者右肺鳞癌单发脑转移cT3NxM1。左肺结节性质？
2原发性高血压
讨论目的：
下一步治疗措施
影像资料
.10．PET/CT
.10.胸部CT
.10．颅脑MRI
首次多学科会诊
讨论目的
诊断及下一步该如何治疗？
会诊专家意见：
影像科专家1：影像学支持患者单发脑转移，肺部肿物靠近肺门，肺门淋巴结肿大，考虑转移。纵膈肿大淋巴结和左肺小结节性质待定。
下一步诊疗意见：
内科专家1：患者诊断明确：右肺鳞癌单发脑转移cT3NxM1(IV期)，纵膈淋巴结和左肺结节性质不明。若为单发脑转移可以考虑手术或放疗，肺部原发灶考虑行放化疗综合治疗或手术。若纵膈淋巴结和/或左肺下叶结节考虑转移，则应化疗为主。
内科专家2：肺鳞癌脑转移发生率低，预后差，患者病理未行免疫组化。是否需要排除腺癌等的可能。
病理专家：此患者镜下鳞癌诊断明确，应不需要免疫组化协诊。
放疗科专家1：同意内科专家意见。
胸外科专家：患者分期cT3NxM1,脑转移较典型；但纵膈淋巴结部分高代谢，建议行eBUS进行N分期（超声支气管镜）。影像学提示纵膈淋巴结和左肺结节有良性可能，如确定为孤立性脑转移可以考虑脑部手术或立体定向放疗，肺部原发灶手术。该患者右上肺肿物较大，且脑转移。建议先行化疗，并可随访左肺结节。若纵膈淋巴结和/或左肺下叶结节考虑转移，则应化疗为主。
会诊意见汇总：化疗两周期后依据疗效再制定下一步诊疗计划。
争论焦点1
单发脑转移IV期肺癌患者的治疗选择。
文献与指南
NCCN推荐：NSCLC伴孤立性脑转移脑部处理：1.手术切除后进行WBRT或SRS，2.WBRT+SRS，3.SRS。原发灶处理：T1-2，N0-1；T3，N0：1.肺部肿物切除+术后化疗2.肺部肿物SABR3.术前化疗+肺部肿物切除或肺部肿物SABR
约30%Ⅳ期NSCLC患者存在脑转移，中位生存期约2月[25]。脑转移患者中约30%～50%为孤立脑转移。NSCLC原发灶能够完全切除或已经得到良好控制的情况下切除同时性或异时性孤立脑转移灶的患者中5年生存率达10%～30％，此类患者目前的标准治疗推荐手术切除孤立脑转移灶或立体定向放疗联合全脑放疗。FlanneryTW等回顾分析42例可切除肺癌伴孤立性脑转移脑部病灶应用伽玛刀立体定向放射治中位生存18个月。5年生存率21%。接受原发灶彻底切除，中位生存26.4个月；非彻底性治疗中位生存13.1个月，原发灶彻底切除5年总34.6%vs0%(p0.)。总之，肺癌孤立性脑转移，接受原发灶彻底切除（包括纵膈淋巴结清扫），转移灶彻底去除，生存获益显著。
30%肺癌患者会发生脑转移，如不能手术，WBRT是标准治疗。有证据显示WBRT可显著延长生存[29]。其中小细胞癌脑转移接受WBRT，生存获益最显著[29]。例7种原发肿瘤脑转移患者中位生存2.2月。多因素分析中，30GyWBRT为独立预后因素(中位生存放疗组2.2月对比最佳支持治疗组1.7个月，p=0.)。亚组分析：SCLC0.6个月对比5.3个月，p=0.[29]。肺癌多发脑转移治疗缺乏I类证据，年英国开展QUARTZ前瞻随机对照非劣效性III期临临床研究，对比无法切除脑转移NSCLC最佳支持治疗与脑放疗生存与生活质量差异。中期分析组间暂无差异，但HR倾向支持WBRT，1.11(95%CI0.80-1.53)生存质量无差。
争论焦点2
纵膈淋巴结性质。PET诊断纵膈淋巴结的准确率争议较大，特别是在中国人群，因为中国人群纵膈淋巴结有很高的炎性和肉芽肿发生率。NCCN也推荐对于PET阳性的纵膈淋巴结进行病理活检。
治疗中期反馈
患者于肿瘤内科化疗2周期，化疗方案为“白蛋白结合型紫杉醇+卡铂”。
后复查胸部增强CT和脑平扫加增强MRI。
右肺原发灶明显缩小，肺门肿大淋巴结明显缩小，脑部转移灶明显缩小。纵膈淋巴结和左肺结节无变化。
二次多学科会诊
放疗科专家2：患者为右肺鳞癌肺门纵膈淋巴结转移，脑转移，IV期患者，脑部无症状暂不予脑部放疗。化疗效果好，右肺原发灶缩小并中心大空洞行成，也暂不考虑放疗。继续化疗。
胸外科专家：患者化疗两周期后，右肺原发灶及肺门肿大淋巴结均显著缩小，脑部转移灶缩小（复查MRI几乎已无显示）。而纵膈4R组和4L组肿大淋巴结无变化，左肺下叶小结节无变化，故考虑纵膈淋巴结和左肺结节为良性病变可能大。建议予行EBUS-TBNA（超声支气管镜下纵膈淋巴结针吸活检术），进一步明确N分期，若纵膈淋巴结阴性，则可建议肺部手术治疗；若纵膈淋巴结阳性，则考虑化放疗。
肿瘤内科专家3：IV期患者，治疗选择需慎重，进一步征求患者家属意见，再定方案。
肿瘤内科专家4：IV期患者，倾向于继续原方案化疗
争论焦点2
纵膈淋巴结性质的判定。PET诊断肺癌纵膈淋巴结的准确率争议较大，特别是在中国人群，因为中国人群纵膈淋巴结有很高的炎性和肉芽肿发生率，所以有较高的假阳性率。NCCN指南也推荐对于PET阳性的纵膈淋巴结进行病理活检。（文献略）
医院“胸部肿瘤多学科会诊（门诊）”由河南省肿瘤诊疗质控中心、河南省肺癌诊疗中心、河南省食管癌诊疗中心、河南省胸部肿瘤微创中心、医院肺癌诊疗首席专家组、医院食管癌诊疗首席专家组共同发起成立。
预约及挂号：医院门诊
会诊地点：医院10号楼9楼
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