来源：磁共振成像传媒
王帅,刘强,李琦,王百*,潘诗农.影像学检查对鉴别头皮占位性病变良恶性的价值分析.磁共振成像,,10(1):23-30.
潘诗农，中国医院放射科教授、主任医师，博士生/博士后导师，RSNA会员
研究方向：骨肌系统影像学、运动医学、神经影像
学术任职：中华放射学会骨关节学组副组长，辽宁省骨质疏松与骨矿盐疾病学会常委，沈阳市运动医学会副主任委员，中华放射学杂志编委、《磁共振成像》杂志编委，中国医学会鉴定专家库成员，CMJReviewer，RadiologyofInfectiousDiseasesReviewer；承担科技部课题、国家自然基金面上项目及省级课题6项；发表文章80余篇，参与编写专著8部，其中副主编4部；6次在亚洲、欧洲放射学会议上专家讲座
头皮占位性病变包括头皮原发良、恶性肿瘤，或继发于颅骨或颅内病变而导致的头皮损害，甚至可能是某些恶性肿瘤引发的远端转移[1-11]。有临床数据显示，头皮占位性病变可占皮肤肿瘤的2%，且发病率正逐年增高[12-15]。尽管头皮占位在临床中较常见，但在临床检查中却极易被忽视，影响患者诊疗及预后[16]。Türk等[16]曾报道过一例右颞顶部表皮囊肿的病例，由于术前检查不够完善，忽视了病灶下相应颅骨存在骨质缺损而造成术后颅内血肿的严重并发症。因此早期发现并正确诊断头皮占位病变的性质，明确病灶侵犯程度对后续治疗策略的制订，选择外科手术方式、定位及手术范围具有重大意义。现阶段，诊断头皮占位常用的影像检查手段包括超声、CT以及MRI检查，然而对于头皮占位性疾病尚缺乏较为全面、系统的影像学研究报道。笔者收集了例经病理证实且具有影像资料的头皮占位病变病例，通过影像描述及统计学方法分析，比较各影像指标对头皮良、恶性占位性病变的诊断效能，并比较不同检查方法对头皮占位性病变的优势性，旨在提高头皮占位性病变的诊断及鉴别诊断能力。
1材料与方法1.1一般资料收集年5月至年2月中国医院经临床及病理证实且具有影像资料的头皮占位例进行回顾性分析。其中，超声检查84例，CT例，MRI80例；增强检查23例。
1.2设备及扫描参数CT检查设备为Philips64排层螺旋CT扫描机，所有患者均采用常规头颅螺旋扫描方法，仰卧位，以眦耳线为基线；扫描电压：kV，电流：～
mA；FOVmm×mm；矩阵：×；扫描层厚5mm，层距5mm，薄层重建后层厚1.0mm；窗宽80Hu，窗位40Hu。强化检查时采用碘普罗胺对比剂，剂量为mg/ml×1.5ml/kg高压注射。
MRI检查使用Philips3.0T超导性核磁共振成像机，使用头颈联合线圈，采用常规自旋回波(spinecho，SE)序列：T1WI(TRms，TE2.4ms)和快速自旋回波(fastspinecho，FSE)序列：T2WI(TRms，TEms)分别行横断位、矢状位、冠状位扫描，以及扩散加权成像(diffusionweightedimaging，DWI)自旋回波-回波平面(spin-echoecho-planarimaging，SE-EPI)横断位扫描，怀疑脂肪成分时加用抑制序列TSE-SPAIRT2WI：TRms，TEms，层厚5mm，矩阵×，视野mm×mm。MRI增强扫描采用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)对比剂，剂量为0.1mmol/kg，静脉注射。注射总量为8.0～15.0ml，给药时间20～40s。
1.3病例分析临床特征分析：记录每例患者的年龄、性别、病灶位置以及大体形态特征。
影像表现分析：在本研究中，每例病例均由2名具有5年以上临床诊断经验的放射科影像医师独立观察图像，分析病变的病灶数目(单发或多发)、形态是否规整、密度或信号是否均匀、有无钙化、脂肪成分、是否存在坏死及分隔、观察邻近颅骨是否破坏、是否侵犯颅内组织，判断病灶良恶性并做出最终诊断，根据病理结果并参照文献[17]对病灶按组织来源进行分类。最终诊断结果必须经2名影像医师共同协商一致后方能列入后续研究。当两位主要影像医师意见分歧时，咨询第3名影像专家，最后做出最终诊断结果(图1～5)。
1.4数据分析及统计学方法本研究统计学处理采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计学分析，对患者临床资料(性别、年龄、病灶部位、是否多发)行χ2检验，分别对良、恶性病变的病灶形态、病灶内情况(密度或信号是否均匀、有无钙化、有无脂肪成分、是否存在坏死及分隔)、邻近颅骨是否破坏、是否侵犯颅内组织等计数资料行χ2检验和Logistic回归分析，对病灶的大小、CT值等计量资料行ROC曲线分析，评估各指标对头皮占位性病变的诊断效能，P＜0.05认为差异具有统计学意义。
2结果2.1头皮占位性病变的一般临床资料本组例头皮占位性病变病理和组织来源分布如表1所示。本组良性病例患者的平均年龄为(21.9±23.9)岁(0～82岁)，中位年龄9岁；恶性病例患者的平均年龄为(47.0±24.4)岁(3～76岁)，中位年龄53岁。本组病例中小于14岁的婴幼儿及青少年人群中，良性例(52.6%)，恶性5例(22.7%)，14～45岁中青年人群中，良性62例(22.8%)，恶性3例(13.6%)；大于45岁中老年人群中，良性67例(24.6%)，恶性14例(63.6%)，经行×列χ2检验结果显示不同年龄组间具有统计学差异(P＜0.05)。本组病变中，良性病例患者男女比例约1.01∶1，恶性约1.44∶1，χ2检验结果显示头皮良、恶性病变之间无性别差异(P＞0.05)。在例良性占位中，病灶分别位于顶部96例、枕部81例、额部35例、颞部15例，颅缝交界34例，散在多发者11例。22例恶性占位，其中顶枕部14例，颞部1例，散在多发者2例，经行×列χ2检验结果显示两组间病灶发病部位无统计学差异(P＞0.05)。患者人口统计及一般临床特征如表2所示
2.2病灶密度及大小本组病例最大者最大横截面积可达90mm×52mm，最小者约3mm×3mm，平均横截面积约mm2。按病灶密度分类可将本组病例分为以脂肪密度为主病变(如脂肪瘤)，平均CT值约为-83Hu；以钙化密度为主的病变(钙化上皮瘤)，平均CT值约为Hu，其余病变均以软组织密度为主，平均CT值约为46Hu。
对良、恶性头皮病变的最大横截面积及病灶平均CT值进行分析，绘制ROC曲线图(图6)，所得各参数的曲线下面积(areaundercurve，AUC)分别为0.、0.，根据Youden指数确定各参数的最佳诊断临界值分别为mm2、34Hu，相应参数及诊断灵敏度、特异度参见表3。通过对病灶大小和平均密度进行统计学分析可知，病灶平均密度对鉴别病变良、恶性无统计学意义(P＞0.05)；而病灶大小对鉴别病变良、恶性具有统计学意义(P＜0.)。
2.3病灶数目、形态及病灶内部情况本组良性病变例，恶性病变22例。其中，(1)良性病变中仅9例为多发病灶，恶性病变中有4例为多发病灶，χ2检验及Logistic回归分析结果均显示病灶数目(单发或多发)对判断头皮占位的良恶性具有统计学意义(P＜0.05)；对多发病灶具体病灶数目行行×列χ2检验结果显示两组间多发病灶数目对鉴别病变性质无统计学意义(P＞0.05)。(2)本组病例形态均以类圆形及扁圆形为主，仅9例形态不整呈分叶、表面破溃坏死及菜花样改变，其中良性4例，恶性5例，经χ2检验及Logistic回归分析结果显示病灶形态是否规整对鉴别病变性质具有统计学意义(P＜0.05)。(3)病灶内情况：本组良性病变中，40例密度或信号呈不均匀改变，11例病灶内可见分隔，无坏死改变，22例病灶中具有钙化成分，50例病灶内含脂肪成分；恶性病变中，10例病灶表现为密度或信号不均匀，3例可见病灶内分隔，1例病灶内可见坏死征象，所有恶性病变中均未见脂肪及钙化成分。两组间上述各项影像指标行χ2检验结果显示：两组间病灶内密度或信号是否均匀、病灶内是否含分隔及坏死，以及是否含脂肪成分具有统计学差异(P＜0.05)，病灶内是否含钙化成分无统计学差异(P＞0.05)；Logistic回归分析显示上述各项影像指标对判断病变性质均无统计学意义(P＞0.05)。
2.4病变邻近骨质改变及颅内侵袭在例头皮占位性病变中，仅22例病灶邻近颅骨发生骨质改变。其中良性16例，分别为头皮血管瘤1例、表皮囊肿5例、神经纤维瘤4例、神经鞘瘤1例、朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例、头皮纤维组织细胞瘤1例、鳞状上皮细胞乳头状瘤样增生1例、嗜酸性肉芽肿1例以及脓肿1例，主要表现为因病灶较大而产生的颅骨压迫，其中1例头皮血管瘤伴有颅内脑膜侵袭；恶性6例，分别为鳞状细胞癌2例、非霍奇金淋巴瘤2例、毛母质癌1例，转移癌1例，主要表现为溶骨性骨质破坏，其中3例伴随颅内侵袭。两组病例之间经χ2检验及Logistic回归分析显示均具有统计学差异(P＜0.05)。
上述各影像指标及统计学参数如表4、5所示。
2.5强化本组病例中23例行增强扫描检查，其中CT增强检查3例，MRI增强检查20例。16例病灶可见强化改变，良性12例，分别为血管瘤6例、结节性筋膜炎1例、神经纤维瘤1例，均明显强化；神经鞘瘤1例，呈轻度强化；嗜酸性肉芽肿1例，可见囊壁、分隔明显强化；炎症伴脓肿形成2例，呈环形强化。恶性4例，分别为鳞状细胞癌、弥漫大B细胞瘤、小汗腺汗孔癌，表现为不均匀强化，T细胞淋巴瘤1例，病灶表现为均匀强化。无强化改变7例，包括脂肪瘤2例、表皮囊肿2例、神经鞘瘤1例、朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例、皮内痣1例。本组病例增强扫描后误诊4例，分别为朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例、嗜酸性肉芽肿1例、转移瘤1例及T细胞淋巴瘤1例。增强检查对头皮良、恶性占位性病变的诊断灵敏度、特异度如表6所示。
2.6不同影像检查方法比较本组病例行超声检查84例，CT例，MR80例，23例行增强扫描检查，其中CT增强3例，MR增强成像20例。经病理证实，超声正确诊断57例，CT正确诊断例，MRI正确诊断73例；良性病例超声正确诊断率为70.5%，CT检查正确诊断率为88.6%，MRI检查正确诊断率为94.4%；恶性病例超声正确诊断率为33.3%，CT检查正确诊断率为46.2%，MRI检查正确诊断率为62.5%。良、恶性病变的不同影像检查方法确诊率比较如图7所示。增强扫描检查后正确诊断19例，误诊4例，增强检查的正确诊断率为82.6%。
3讨论3.1病灶一般情况及数目在诊断头皮占位性病变中的价值头皮占位性病变种类繁多，不同病变的发病率及好发人群均不相同，现普遍认为头皮良性病变远较恶性多见，本组统计的例头皮占位性病变中，良性占位占总体的92.5%，恶性占位7.5%，本组病例恶性头皮占位的发病率较比文献[1]高。一项包含25例恶性头皮占位的研究报告显示[18]头皮恶性占位性病变以基底细胞癌最多发(48%)，其次为鳞状细胞癌(32%)及转移瘤，本组病例研究显示头皮恶性占位以淋巴瘤最多见(27.3%)，其次是腺癌(13.6%)，鳞状细胞癌和基底细胞癌均占头皮恶性病变的9.1%，这可能与地域及民族差异有关。在本组良恶性头皮占位病变临床特征的比较中，患者年龄、发病部位均存在显著差异性(P＜0.05)，良性病例患者以婴幼儿及中青年为主(75.4%)，而恶性占位多发于中老年(63.6%)；头皮良恶性占位均好发于顶枕部，与文献报道相一致[19]；本组病例发病性别无差异(P＞0.05)。头皮占位性病变大多单发，本组病例单发病灶占总体的96.6%，这比文献报道的比例(83.8%)更高[16]。本研究对头皮良、恶性占位性病变的病灶数目同时行χ2检验及Logistic回归分析，结果显示病灶数目(单发或多发)对判断头皮占位的良恶性具有统计学意义(P＜0.05)；但对多发病灶的具体病灶数目行行×列χ2检验结果显示两组间无明显统计学差异(P＞0.05)，因此当病灶呈散在多发时，需考虑恶性病变可能。
3.2病灶范围、密度在诊断头皮占位性病变中的价值某些头皮占位性病变可有特征性影像表现，并能够提出相应组织学诊断，如钙化上皮瘤内可见特征性钙化密度灶；脂肪瘤CT值为负值最具有特征性。但绝大多数头皮占位病变的良恶性鉴别诊断一直是临床及影像检查工作的重点及难点，临床医师除依据疾病的好发部位、好发人群、临床症状表现外，特征性的影像表现征象，如病灶大小、密度、病灶数目、形态及病灶内成分的多样性往往能够提示病变的良、恶性。本研究利用ROC曲线对头皮占位性病变的最大横截面积和病灶密度进行分析，病灶最大横截面积的ROC曲线下面积(areaundercurve，AUC)为0.，临界值为mm2，诊断灵敏度及特异度分别为83.33%、64.26%，具有统计学差异(P＜0.05)，说明病灶大小可作为鉴别头皮占良恶性的诊断指标，且当病灶最大横截面积大于mm2时，需考虑恶性病变可能。病灶平均密度AUC为0.，无统计学差异(P＞0.05)，因此认为病灶密度对鉴别头皮占位的良恶性作用不大。
3.3病灶形态、边界、病灶内部情况在诊断头皮占位性病变中的价值本研究通过统计并分析头皮良、恶性占位性病变的影像表现，对病灶形态、边界、病灶内部情况(病灶密度或信号是否均匀、其内是否存在分隔、坏死，是否含有脂肪及钙化)、邻近颅骨及颅内是否受侵分别行χ2检验及Logistic回归分析，结果显示：(1)χ2检验及Logistic回归分析结果均证实病灶形态是否规整，是否发生邻近颅骨受侵和颅内受侵对鉴别病变性质具有统计学意义(P＜0.05)，因此当病灶形态不规整、呈现以菜花样生长及表面破溃为特点、发生溶骨性骨质破坏及颅内侵袭时，需高度怀疑恶性病变可能；(2)χ2检验及Logistic回归分析结果均显示钙化成分的检出对鉴别病变良恶性无统计学意义(P＞0.05)，因而不能作为头皮占位性病变的定性诊断指标，与文献报道相一致[20]；(3)对于病灶密度或信号是否均匀、是否含分隔、坏死、以及是否含有脂肪成分，两组间χ2检验结果显示具有统计学差异(P＜0.05)，但Logistic回归分析结果显示这两项指标并无统计学差异(P＞0.05)，考虑到Logistic回归分析能够筛选出“独立”的影响因素，而单因素χ2检验可能掺杂了其他混杂因素导致结果差异，或由于恶性病例的样本量较少，导致数据产生选择偏倚，因此病灶内病灶密度或信号是否均匀、是否含分隔、坏死、以及是否含有脂肪成分暂时不能确定作为判断头皮占位性病变良恶性的鉴别指标。
3.4病灶对颅骨侵犯情况在诊断头皮占位性病变中的价值良性占位骨质破坏多为因病灶体积较大而压迫颅骨，造成骨质吸收、颅板变薄。或斑片样、穿凿样骨质破坏，如脓肿、嗜酸性肉芽肿，而恶性占位骨质破坏多成溶骨性骨质破坏征象。本研究发现在本组例头皮占位性病变中，6例恶性病例造成邻近骨质侵袭及破坏，且主要表现为溶骨性骨质破坏，这与文献报道一致[21-23]。
3.5MR检查在诊断头皮占位性病变中的价值与优势影像检查是头皮占位性病变的重要术前检查手段，系统全面的影像检查不仅能降低病变的漏诊率，还能大大提高病变的诊断率。不同的影像学检查具有各自的优势，超声检查价格较低，患者普遍接受度好，可用于筛查；CT及MR对病变的定位及定性具有重要价值[24]：CT具有高密度分辨率，对骨组织、软组织骨化、钙化显示清晰、敏感，可清楚地显示病灶对颅骨的破坏，CT薄层三维重建及后处理更有利于全面观察病变的形态及大小[25]；MRI扫描具有多个序列可供选择，对于病灶内部成分构造敏感度高，具有很高的鉴别诊断价值。另外MRI检查对病变周围血管、神经情况以及病灶侵袭范围程度更加敏感，能够更加早期地判断疾病进程，可作为头皮占位诊断的首选检查方法[26-27]。
本研究结果显示，头皮良性占位性病变多以血管瘤、囊肿性疾病为主，以恶性占位以淋巴瘤及腺癌常见，而进行肿瘤内部结构、成分的分析首选MRI检查，能够明确区分其性质。而病灶数目、大小、形态、邻近颅骨及颅内是否受侵可作为鉴别病变良恶性的诊断指标，当病灶呈现散在多发、体积较大(最大横截面积大于mm2)形态不整时，需考虑恶性病变可能，当病灶已造成邻近颅骨骨质破坏、侵犯颅内组织时，需高度怀疑恶变可能，此时可进行CT检测，通过观察病变的形态、密度以及对周围骨质的侵犯方式和程度，进一步作出良恶性的鉴别诊断，还可以加扫MRI，对病变周围血管、神经情况以及病灶侵袭范围程度更加敏感，能够更加早期地判断疾病进程[28-29]。
本组病例超声检查、CT、MR检查的正确诊断率依次增高，MRI检查对头皮良性占位的正确诊断率可高达94.4%，对恶性病变的正确诊断率高达62.5%。不同影像检查手段相辅相成、各有优势，超声、CT、MR可逐渐补充、提高病变诊断率，MRI对病变具有较高的诊断价值因而可作为头皮占位性病变的首选检查方法；本组病例增强扫描检查对诊断头皮占位性病变的确诊率为85.7%，诊断灵敏度为66.7%，特异度88.9%，因此，在确定病变良恶性具有一定困难时，增强扫描也可以作为诊断头皮占位性病变、鉴别病灶良恶性的一种重要补充检查方法。
3.6对头皮占位性病变影像学检查对临床的帮助在影像学检查发现头皮占位性病变时，(1)当病灶已造成邻近颅骨骨质破坏、侵犯颅内组织时，需高度怀疑恶变可能；(2)当病灶呈现散在多发或者体积较大(最大横截面积大于mm2)形态不整时，需考虑恶性病变可能；(3)当病灶形态不规整、呈现以菜花样生长及表面破溃为特点、发生溶骨性骨质破坏及颅内侵袭时，需高度怀疑恶性病变可能；(4)病灶密度或信号是否均匀、是否含分隔、坏死、钙化以及是否含有脂肪成分暂时不能确定作为判断头皮占位性病变良恶性的鉴别指标。(5)当病灶的平扫信息无法确定良恶性时，应加扫增强检查。因此，将CT与MRI检查综合分析，能够对头皮占位性病变的良恶性做出判断。
3.7本研究的局限性本研究头皮占位的病理分型众多，恶性病变及增强扫描病例样本量较小，因此无法对每种病理分型进行进一步的阐述和分类研究，可能对结果造成一定的局限性。
3.8小结综上所述，头皮占位性病变虽病因多样、病程各异，但特征性影像及临床征象仍可作为头皮占位病变的诊断依据以及判断良恶性的鉴别指标。不同影像检查具备不同的诊断优势，临床上诊断头皮占位需要结合临床特征及影像表现[30]，通过多学科、多角度的大临床思维进行综合诊断，防止病变遗漏，精进疾病诊断，从而帮助病人作出最科学、完善的治疗计划。
利益冲突：无。
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