骨质疏松症是一种全身性的骨骼系统疾病，其特征是骨量减少和骨组织显微结构退化，导致骨骼脆性增加，骨折风险增高。
根据其发病原因分为：原发性骨质疏松和继发性骨质疏松。
脆性骨折亦称为骨质疏松性骨折，是骨质疏松症的最严重后果。该类骨折通常指：在日常活动或者轻微创伤(从站立或更低高度跌倒)时发生的骨折。最常见的发生部位为胸腰段椎体、髋部、桡骨远端和肱骨近端。
事实上，对50岁以上的成年人来说，除去手指、足趾、面部和颅骨等，近期在任何主要骨骼部位发生的非暴力骨折都可以被认为与骨质疏松症有关。
其中髋部和椎体骨折可降低预期寿命，长期卧床者1年内致死率可达20%，永久性致残率可达50%。
外科治疗以内固定或关节置换手术为主，需根据骨折部位及患者个体情况采用个性化治疗方案。对于椎体脆性骨折的治疗目前采用PVP/PKP治疗，具有快速、微创、安全、效果显著的优点。
患者一旦发生脆性骨折，其再骨折风险明显高于没有脆性骨折病史的患者。这种再骨折风险在首次脆性骨折发生的第1年内比没有脆性骨折病史的患者高2.7倍，且该风险通常在骨折2年以后才趋于稳定。将脆性骨折发生后的24个月称为脆性骨折后再骨折的"高风险期"，此阶段即使是接受了手术治疗的患者也存在较高的再骨折风险。这都说明术后患者立即开始规范化的抗骨质疏松治疗十分重要。
□推荐意见1：做好围术期患者健康宣教工作
医护充分与患者及家属做好沟通，明确告知脆性骨折患者属于严重骨质疏松人群，骨折后1~2年再发骨折风险极高;反复的骨折会降低生活自理能力、并且降低预期寿命;骨质疏松症是一种慢性疾病，带病生存时间长，需要有效干预和长期管理。
□推荐意见2：补充足量的钙和维生素D
足量钙和维生素D的摄入可以减少骨折风险，也是抗骨质疏松药物治疗的基础。能从饮食摄取足够钙的绝经后妇女不需要额外补充钙剂。钙的单日总摄入量(饮食加补充剂)不应超过mg，摄入过多可能会产生不良反应（如增加肾结石和心血管疾病的风险）。过量的维生素D摄入，特别是与钙剂联合使用，也可能会引起高钙血症、高钙尿和肾结石等并发症。对于膳食摄入量不足的患者，建议使用钙和维生素D补充剂作为基础治疗。
□推荐意见3：合理的身体锻炼
锻炼可以增加骨的合成代谢，可减少跌倒风险，并可有效降低老年人的整体骨折发生风险。
□推荐意见4：建议患者戒烟、避免酗酒
吸烟可加速骨流失，并影响某些抗骨质疏松药物(如雌激素类)的治疗效果，因此建议所有脆性骨折术后的患者进行戒烟。此外，患者应该避免酗酒。
□推荐意见5：所有脆性骨折术后患者均应行规范化抗骨质疏松药物治疗
对于椎体和髋部骨折患者，均有充足证据证实药物治疗可以显著降低二次骨折风险。患者可在术后全身情况稳定后进行抗骨质疏松治疗。
抗骨质疏松类药物主要分抗骨吸收药物和促合成药物两类。
抗骨吸收药物包括：双膦酸盐类(包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸等)、地舒单抗、选择性雌激素受体调节剂、激素类药物。促合成药物以甲状旁腺激素类似物(特立帕肽)为代表。
另有一些药物因副作用大或降低骨折风险作用相对较弱，一般不作为高危或极高危人群的治疗首选，如降钙素类、雷尼酸锶、维生素K等，其中降钙素类药物可用于老年骨质疏松症中重度疼痛的患者，使用时间一般不超过3个月。
需要注意的是，目前所有抗骨质疏松治疗均应建立在每日足量钙和维生素D摄入的基础上进行，以确保治疗效果。
□推荐意见6：脆性骨折术后抗骨质疏松治疗可以优先考虑抗骨吸收药物
口服双膦酸盐类药物因其安全性，有效性和经济性等多方面原因可作为脆性骨折术后抗骨质疏松药物治疗的首选药物，地舒单抗因其良好的安全性及有效性可作为另一种选择。
在完善必要的生化检查、纠正电解质异常、排除继发性骨质疏松症后尽早开始抗骨质疏松治疗，首选口服药物，如阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐。
口服双膦酸盐类药物副反应发生率较低，主要以轻度上消化道症状为主，罕见的副反应包括不典型股骨骨折和下颌骨坏死，这类并发症发生可能与双膦酸盐类药物长期使用有关。
口服双膦酸药物使用的禁忌证有如下几点：①导致食管排空异常的食管疾病或术后状态，②不能站立或坐直30min以上，③慢性肾脏病，④低钙血症，⑤药物过敏。如果患者不能坐起或消化道无法耐受，可以选择静脉注射唑来膦酸。
□推荐意见7：对不能耐受口服双膦酸盐类药物的患者可使用静脉双膦酸盐或使用地舒单抗、促合成药物
对于无法耐受口服双膦酸盐的患者，可以选择唑来膦酸、地舒单抗或特立帕肽，具体需要根据患者骨质情况及身体状况、疗效、不良反应和患者个人偏好综合决定。
□推荐意见8：针对特定类型患者可选择性雌激素受体调节剂或激素治疗
选择性雌激素受体调节剂类药物可降低腰椎骨折风险。我们推荐将其用于不耐受任何双膦酸盐、地舒单抗或不能使用特立帕肽且深静脉血栓发生风险较低的患者，或是浸润性乳腺癌风险较高的女性患者。
□推荐意见9：抗骨质疏松药物需遵循明确用药时长
双膦酸盐类药物使用时长需遵循的一般原则是：使用阿仑膦酸类或利塞膦酸类5年或唑来膦酸3年后，根据骨折风险评估来决定是否继续使用。对于有脆性骨折病史的患者，这类人群属于骨质疏松的严重阶段，再骨折风险高。双膦酸盐治疗可持续3~5年，评估风险和收益后决定后续治疗方案，后续的治疗方案包括：维持治疗、更换药物以及药物假期。脆性骨折术后患者属于高风险或极高风险人群，必要时可使用双膦酸盐治疗6~10年再行评估。
甲状旁腺激素相关蛋白类似物的治疗时间不应超过24个月。
地舒单抗能够增加骨密度，并降低骨折风险。地舒单抗使用方法为每6个月1次。如果地舒单抗治疗推迟超过2~3个月或停用，应给予其他抗骨吸收药物(如双膦酸盐类药物)以预防快速骨丢失和椎体骨折。
□推荐意见10：需定期对抗骨质疏松治疗效果进行评价决定后续治疗方案
定期对患者进行疗效评价可以判断抗骨质疏松治疗效果。常用的监测手段有2种：通过DXA测量BMD;测量骨转化标志物。
在药物治疗期间应定期监测血清维生素D3、血钙、尿钙等。此外，药物治疗前后可完善BMD检测，为后续疗效判断提供基线参考标准。
参考：中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南（）
作者简介：
张庆胜：男，主任医师。擅长颈椎病、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症及脊椎脊髓损伤的保守和手术治疗，关节镜微创治疗膝关节疾病（膝关节炎、半月板损伤、韧带重建、支持带松解）,膝骨关节炎的阶梯治疗，HTO、膝、髋关节置换等。
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