病例提供者
医院郑磊
基本情况患者，女，56岁。年10月出现言语不清伴肢体乏力，伴有头痛。
辅助检查：头颅MRI示左侧颞顶叶、右侧顶叶异常信号影（图1）。
图1MRI
治疗方案一线治疗方案年10月24医院行“左侧大脑半球肿瘤切除术+颅骨缺损修补成形术”，术后病理示弥漫大B细胞淋巴瘤。
免疫组化：CD20(+)，CD79α（+），BCL-6（部分+），CD10（-），MUM-1（+），C-MYC（约20%弱+），Ki67（约70%+）。
年11月25日至年3月13日，行大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）+利妥昔单抗化疗6周期，化疗后口服来那度胺维持。
二线治疗方案年1月患者出现双上肢麻木，查头颅MRI示脑淋巴瘤术后；左侧顶叶复发灶（图2）。
图2MRI
年1月27日至年4月15日，再次行HD-MTX+利妥昔单抗化疗4周期。年5月23日，行脑部放疗，全脑30Gy/15F，病灶50Gy/25F，放化疗后患者仍未达CR。
年9医院就诊后口服伊布替尼靶向治疗至年1月。
三线治疗方案年2月份患者出现言语错乱，头颅MR检查提示：右侧额叶、左侧放射冠区占位，对比较前增大。外院专家建议使用大剂量MTX联合伊布替尼治疗，年3月起HD-MTX化疗6周期。
年4月以及6月复查头颅MR提示病灶缩小，疗效PR，但未达CR。
后线维持治疗：患者外院就诊，建议DA-TEDD+泽布替尼方案（注射用替莫唑胺、依托泊苷、脂质体多柔比星、地塞米松、泽布替尼），化疗后如病灶CR，考虑造血干细胞移植。
年7月至年9月，行DA-TEDD+泽布替尼方案化疗四周期，具体为注射用替莫唑胺mg/（m2·d），依托泊苷50mg/（m2·d）静脉，脂质体多柔比星50mg/m2静脉，地塞米松10mg/m2口服，并鞘内注射阿糖胞苷。疗效评价为未证实的完全缓解（CRu）。
年12月患者接受了自体造血干细胞移植。
病例小结原发中枢淋巴瘤（PCNSL）是一种少见的结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），其发病率低，占中枢神经系统肿瘤的2.2%，90%的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。
对其治疗，HD-MTX为初始治疗全身化疗的基础用药，多数指南建议MTX治疗应至少6个疗程。大剂量MTX联合阿糖胞苷可以明显改善患者预后。以HD-MTX为基础的静脉化疗联合MTX鞘内注射或者单独MTX鞘内注射可治疗脑膜受累的PCNSL，但需要进一步临床随机对照研究验证。利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体。研究显示，MTX+异环磷酰胺+利妥昔单抗治疗初治PCNSL患者可显著提高临床疗效。
巩固治疗方案包括全脑放疗、强化化疗巩固以及维持治疗。大剂量MTX诱导缓解后序贯低剂量全脑放疗巩固，总反应率90%以上，中位生存期延长至33~66个月，但神经*性发生率明显升高；大剂量化疗联合自体干细胞移植(HDC/ASCT)广泛用于非霍奇金氏淋巴瘤的巩固治疗；替莫唑胺较早用于PCNSL的维持治疗，PFS大约6.1-6.7个月。PD-1单抗用于维持治疗24次(共48周)，持续缓解时间可达到18个月（个案报道）。
替莫唑胺是一种咪唑并四嗪类具有抗肿瘤活性的烷化剂，可通过血脑屏障。《NCCN中枢神经系统肿瘤指南（V1版）》中提到，替莫唑胺作为PCNSL的诱导治疗和维持治疗都具有一定疗效。《中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南（）》中，替莫唑胺和来那度胺均为维持治疗推荐方案（Ⅱ级专家推荐，2B类证据）。在本例患者治疗中，替莫唑胺在后线维持治疗发挥作用。鉴于替莫唑胺*性较小，安全性较高，如果以HD-MTX联合替莫唑胺一线治疗能否提高疗效？联合治疗后替莫唑胺是否可以维持使用？这些问题都有待于临床做更多实践与思考。
病例点评医院吴剑秋教授
医院肿瘤内科-淋巴瘤病区主任
主任医师医学博士硕??导师
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会常委
江苏省肿瘤防治联盟淋巴瘤专家委员会主任委员
医院学会淋巴瘤专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委兼秘书
江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会委员
江苏省抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
江苏省医师协会肿瘤化疗与生物治疗医师分会委员
南京医学会血液分会委员
病历资料完整，诊断明确：原发中枢神经系统淋巴瘤。治疗过程规范，一线采用大剂量MTX为基础的化疗，随后的二、三线治疗分别选择了放疗、BTK抑制剂、脂质体阿霉素、替莫唑胺等药物。患者整个病程持续3年，至今尚处于缓解状态，得益于在规范治疗的原则基础上，合理应用多种治疗手段和不同机制的抗肿瘤药物，一定程度上延长了患者生存。替莫唑胺在三线化疗过程中作为TEDDI方案的组成部分，也充分发挥了其抗肿瘤作用，影像学也反映出患者的疗效。
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