术中
术中见：冠状切口双额游离骨瓣开颅，可见右侧颞肌挫伤、肿胀，额骨中央纵行骨折线；硬脑膜色蓝，张力高，未见脑搏动。剪开右额硬膜，可见硬膜下薄层血肿，额极表面有暗红色血凝块透出皮层，清除血肿及挫伤灶；同法清楚左额硬膜下血肿及额极、额底挫伤灶。硬膜下植入颅内压监护探头，减张缝合修补硬脑膜，硬膜外、硬膜下留置引流管，骨瓣复位。术中出血不多，未输血。术后
术后PICC置管，给予预防感染、止血、抑酸、预防癫痫、脱水、营养神经等治疗。颅内压监测显示：颅内压波动于6-12mmHg之间。硬膜外/硬膜下每日共引流-ml左右。术后48小时，自主睁眼，不能遵嘱动作。术后第3天，神志清楚，可遵嘱动作，拔除引流管，无发热，体温最高37.2℃；血常规WBC计数10.88×/L；中性粒细胞比例79.0%；病人将头部伤口抓破，予以清创缝合；送痰培养。术后第6天，发热，体温最高38.6℃，血常规WBC计数12.40×/L；中性粒细胞比例84.0%；送血培养、痰培养；前次痰培养（-）；发现右颞皮下有波动感，疑皮下积液，穿刺抽出少许粘稠血性液体，送细菌培养/涂片；拔除颅内压监测探头。术后第8天，发热，体温37.7-38.8℃，血培养提示G-杆菌；皮下积液涂片提示G-杆菌，出现癫痫发作，呈癫痫持续状态，静脉持续泵入地西泮；抗生素改为舒普深；感控隔离。术后第9天，发热，体温最高38.8℃；血常规WBC计数19.58×/L，中性粒细胞比例91.9%；血培养报告肺炎克雷伯杆菌感染；皮下积液细菌培养报告肺炎克雷伯杆菌感染；继续地西泮镇静。术后第10天，痰多，吸痰困难，行气管切开术。术后第11天，体温37.7-38.2℃，血常规WBC计数24.49×/L；中性粒细胞比例88.70%；痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染，仅对替加环素、多粘菌素敏感；腰椎穿刺测得颅内压mmH?O，脑脊液呈*色浑浊，细胞总计数×/L，WBC计数×/L（参考值0-8×/L），分叶核细胞×/L，占比87%（参考值0-8%），蛋白质28.9g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）IU/L（参考值IU/L），糖0.04mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）；血C反应蛋白mg/L（参考值0-6），降钙素原0.ng/ml（参考值0.5），白介素-.6pg/ml（参考值7)；CSF送细菌培养；抗生素改为替加环素+头孢他啶；继续地西泮镇静。考虑开颅清创术，与家属沟通后，家属同意手术。开颅清创术术中
术中见：右侧颞肌下泥状感染灶，右额人工硬膜表面被覆白色脓苔，左侧自体硬膜表面被覆灰色脓苔。剪开右额人工硬膜，见脑表面厚重脓苔，似盔甲束缚脑组织，脑搏动不明显。剪开左额自体硬膜，脑表面可见脓苔及未吸收的速即纱，脑搏动可见。清除皮下及颞肌下污秽组织，去除双侧骨瓣、颅骨锁、右额人工硬膜和左额硬脑膜，清除脓苔、陈旧速即纱，分离颅底及部分脑沟间的蛛网膜粘连，先后用含头孢曲松钠或万古霉素的生理盐水冲洗至清亮，皮下留置10号橡胶引流管，分层缝合头皮。术中留取脓性分泌物、脓苔送涂片、细菌培养。术后
清创术后，给予抗感染（头孢曲松钠）、镇静（地西泮）、止血、抑酸、控制颅内压等治疗。
术后第2天，癫痫发作终止；仍有发热，体温最高38.9℃；CSF涂片示G-杆菌；痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染。术后第3天，拔除头部引流管，腰大池置管持续引流CSFml/24h，CSF*色浑浊，絮状物多，WBC计数×/L（参考值0-8×/L），分叶核细胞占比90%（参考值0-8%），蛋白质2.27g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）IU/L（参考值IU/L），糖0.51mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）；CSF细菌培养结果显示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染；抗生素改为：替加环素+头孢他啶。术后第5天，腰大池注射替加环素，2mg/次，1次/日，注射后夹闭引流保留2小时。术后第7天，体温最高36.8℃；痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌；血常规：WBC计数10.14×/L；中性粒细胞比例80.30%；脑脊液较前清亮。术后第12天，体温最高37.0℃；腰大池引流管阻塞，更换腰大池引流管；CSF较前清亮，WBC计数51×/L（参考值0-8×/L），分叶核细胞占比70%（参考值0-8%），蛋白质2.0g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）48IU/L（参考值IU/L），糖2.93mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）。术后第13天，体温正常，CSF细菌培养（-），停腰大池替加环素注射。术后第15天，神志清楚，自动睁眼，体温正常，痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌，停用替加环素，换成哌拉西林他唑巴坦。术后第22天，体温正常，神志清，可遵嘱动作，拔除腰大池引流管，改为间断腰椎穿刺；血常规正常。术后第25天，停抗生素。术后第27天，拔除气管套管。术后第29天，痰培养（-）。术后第32天，3次痰培养（-）；2周内连续5次CSF培养（-）；CSF清亮，WBC计数23-38×/L（参考值0-8×/L），蛋白质0.93-1.22g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）17-19IU/L（参考值IU/L），糖2.20-2.57mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）。术后第35天，康复出院，遗留双额颅骨缺损，无功能障碍。随访半年余，已恢复正常生活、劳动。病程中血常规主要指标的变化
病程中CSF主要指标的变化诊疗流程小结
1.广泛耐药肺炎克雷伯菌（extensivedrugresistantKlebsiellapneumoniae，XDR.KP）是指对常用抗菌药物几乎全部耐药，仅对多黏菌素和/或替加环素敏感的肺炎克雷伯菌；XDR.KP引起的颅内感染少见，治疗困难，病死率极高。2.此例患者痰培养、脑脊液细菌培养均确定XDR.KP，诊断明确。3.尽早明确诊断、及时清创、充分引流CSF、静脉联合鞘内应用敏感抗生素是此例患者取得满意疗效的基础；4.对于颅内广泛耐药肺炎克雷伯菌感染，鞘内注射替加环素安全、有效。为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun.