年2月15日，医院文卫平教授团队在国际权威杂志TheLancetoncology刊文，针对复发的局部可切除鼻咽癌患者，发表了一篇多中心、开放标签、随机对照的Ⅲ期临床研究，指出使用内镜手术比调强放疗更能显著提高患者的总生存，内镜下的鼻咽癌切除术也可以考虑成为此类患者的标准治疗。
研究背景
鼻咽癌（NPC）是全球涉及人群最多和地域分布最广的头颈部肿瘤，在中国南部具有全球最高的发病率。放疗或放化疗被推荐作为NPC的主要治疗手段，尽管这些手段可使得无远处转移的NPC患者获得超过80%的3年无治疗失败生存率，但是，仍然有10～20%的患者在使用调强放疗（IMRT）的情况下出现局部复发。根据国家癌症综合网络指南（NCCN），对于可切除的局部复发的头颈部肿瘤，在既往接受过放疗的前提下，放疗或手术均是局部复发鼻咽癌患者推荐的治疗方法。
不过，目前对于此类患者最常用的手段还是再次进行放疗。原因有二：其一，局部复发的患者对放化疗依然敏感，其二，现在的放疗技术可以精确且方便的对颅骨内的鼻咽部位进行放射。因此，放疗是目前复发性肿瘤疾病最适合的治疗手段。IMRT在既往放疗技术的基础上，既可以精确传递放射线，而且还可以保护周围正常组织，现已成为主流的放射治疗选择。既往的临床研究中显示，对局部复发鼻咽癌进行68～70Gy高剂量的IMRT治疗后短期的局部控制率可以达到%，在复发的I-II期鼻咽癌患者中，接受IMRT治疗后5年的局部控制率可以达到80～85%，总生存率（OS）为63～71%，不过，挽救性IMRT所进行的二次放射，患者发生3～4级晚期*性事件的几率很高，约为34%～70%。
内窥镜手术的发展，使得外科医生可以更方便地治疗更多位于身体深部的肿瘤，而不会导致任何功能障碍。根据现有的荟萃分析显示，与开放式手术相比，内镜鼻咽切除术（ENPG）可以减少手术创伤并改善生存结果（ENPGVS再照射，OS为77.1%vs55.5%）。
当然，该研究结果来自于荟萃分析，并不能支持常规采用挽救性内窥镜治疗复发性疾病，因此，研究者设计了本研究，以比较对于局部复发性鼻咽癌患者挽救性内窥镜治疗相比再照射的疗效和安全性。
研究方法和结果
这是一个前瞻性、多中心、开放标签、随机对照的Ⅲ期临床研究（图1），研究对象来医院，入组时间为年9月3日～年1月16日。患者特征为18～70岁，Karnofsky状态评分至少70分以上，且为局部复发的NPC患者，共例（表1）。患者入组后，被按照1:1的比例被随机分入ENPG组（例）和IMRT组（例），使用计算机生成的随机数字代码进行手动的随机化，并且根据患者所在中心进行分层。研究的主要终点是各组间的OS，疗效分析根据个人的治疗意愿，安全性分析根据患者实际所接受的治疗所进行。
图1.研究流程
表1.患者基线特征
结果显示，中位随访时间为56个月（IQR42.0～69.0）,74例患者出现死亡，其中ENPG组29例（29%），IMRT组45例（45%）。ENPG组和IMRT组3年OS率分别为85.8%（95%CI78.9～92.7）和68.0%（95%CI58.6～77.4）（HR=0.47，95%CI0.29～0.76;P=0.）（表2，图2）。最常见的与放射治疗相关的3级及以上晚期*性反应是咽黏膜炎（99例接受ENPG治疗的患者中，发生率为5%；例接受IMRT治疗的患者中，发生率为26%）。接受ENPG治疗和接受IMRT治疗的患者中，分别有5/99（5%）和20/（20%）死于放射治疗特异性的晚期*性（表3）。
表2.疗效结果
图2.总生存和无疾病生存
表3.治疗相关不良事件
讨论
本研究是第一个比较可切除、既往接受过放疗的局部复发鼻咽癌患者接受挽救性内镜手术与IMRT疗效和安全性的随机对照研究。现在已知，本研究中ENPG和IMRT对局部复发NPC患者生存的改善，与之前的研究报道一致，且ENPG伴随严重放疗相关不良事件的比例明显少于IMRT。
根据既往的报道，对于局部复发的头颈部肿瘤患者，反复放疗时，60Gy的剂量相比Gy的并发症发生率更低，且不论初始剂量如何，60Gy以上剂量的局部控制率更高，因此，本研究的总放射剂量要求不小于60Gy。
由于化疗是影响放疗疗效的另一个重要的因素，诱导化疗可以缩小肿瘤体积，最大限度的减少大剂量照射面积，而同步化疗可以提高局部控制率。因此，本研究中IMRT组中例患者有71例接受了以顺铂为主的化疗，3年的OS达到68%。
尽管IMRT组比ENPG组采用了更为积极的放化疗，但是，生存结局后者更优，究其原因，可能主要包括：其一，内镜手术可以直接切除耐放疗的复发肿瘤组织，使得ENPG组的局部控制率更高；其二，内镜手术为非辐射治疗，可以让患者避免出现再放射的治疗相关*性，而该*性在再放射的患者群体中占据极大比例（约50%）。
总之，对于可切除的局部复发的鼻咽癌患者，内镜手术与调强放疗相比，能显著提高总生存率，不过，需要长期随访以进一步确定该治疗策略的有效性和安全性。
参考文献You-PingLiu,Yi-HuiWen,JunTang,etal.Endoscopicsurgery