ShaanM.Raza,GraemeF.Woodworth,AlfredoQuinones-Hinojosa
适应症此入路适合中颅窝（如海绵窦、颞叶内侧、小脑幕、岩骨及小脑幕切迹等）及后颅窝（岩斜区外侧、小脑上部的前内侧）的占位。
对于可通过右侧入路开颅的占位是较为理想的。天幕切开、颧弓离断、前岩锥切除等辅助操作可为该入路提供更多的操作空间和手术视角。禁忌症左侧入路有损伤labbe静脉的可能。术前影像学提示labbe静脉在设计的手术路径上。
病变延伸至内听道以下（天幕切开、岩上窦结扎、切除岩骨kawase三角均不能提供足够的暴露）。
手术计划和体位术前规划包括评估患者的心肺状态及伴随的疾病，基本实验室检査（包括基础代谢状况、血生化、全血细胞计数及凝血功能）。胸片及心电图检查亦同样有用。术前磁共振静脉成像可以了解labbe静脉的管径及位置，而且可以了解其如何汇入横窦。如手术时间持续一小时以上，则需术前使用抗生素。使用甘露醇、地塞米松及适度过度通气，可以使脑组织退缩。对于所有的病患给予持续腰大池引流可减低颅内压，减少颞叶的牵拉。图4-1：患者取仰卧位，以一小卷垫垫于同侧肩下。头钉固定好后，头部从垂直平面旋转90度，并向地面倾斜约20度，从而使颧弓位于术野的最高点。该体位可以使颞叶受重力的自然牵拉而使天幕的暴露变的相对容易。
手术步骤图4-2：马蹄形切口自颧弓前方始，向上延伸至颞上线，转向后方，止于星点。操作过程中，应努力保护颞浅动脉及其分支，以备必要时行搭桥之用。皮肌瓣以骨膜剥离器剥起，并向下方牵拉。分离操作过程中，术者需注意外耳道的软骨部分,因其可能无意之中损伤到。颞部开颅骨孔的位置如下:颞骨鳞部颞弓根处，颞上线，星点平颅中窝平面处，最后一个骨孔位于labbe静脉汇入横窦的后上方。开颅器铣出一个与颅中窝底平面平齐的骨瓣。将近三分之二的骨窗是位于外耳道之前的，这样可以最大限度的通过磨钻来显露颅中窝底，咬骨钳及切割钻都可以用来达到该目的。如乳突气房开放，则以骨蜡封闭。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图4-3：必要时，可在硬膜打开之前磨除中颅窝底的骨质。硬膜外磨除颅中窝底的显露标志有：弓状隆起与上半规管对应，岩浅大神经描绘出Kawase及Glasscock三角的外侧及内侧面，这对于安全磨除紧靠颈内动脉岩骨段的骨组织十分重要。三叉神经的下颌支穿出卵圆孔。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图4-4：作一底边朝下的U形硬膜瓣。在此过程中，需特别注意保护labbe静脉。切开硬膜后，即可辨认和追逐labbe静脉。在颞叶下进行分离后，可见到颞下静脉引流入天幕硬膜湖并可看到横窦。这些血管结构与labbe静脉的血流有相互沟通，当需要安全阻断这些血管时需要考虑到这—点。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图4-5：经颞下分离后，才可用可调节脑压板抬起颞叶。为使此项操作相对容易，充分减轻脑组织的肿胀是必须的。腰穿置管脑脊液引流，过度通气及通过甘露醇、速尿利尿均可。当可看见脑干及周边血管结构时,颞下分离即可结束。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图4-6：天幕边缘以自外侧到内侧方向切开，到达后颅窝。需显露滑车神经走行，因其自中脑出发后进入天幕缘。沿显露的切口边缘以双极电凝处理后，以11号刀片切开天幕缘，从而控制小脑幕静脉窦及Bemasconi.Cassinari动脉的岀血。切开的小脑幕前后瓣以4-0缝线缝合牵引。此处，可根据目标病变的情况行进一步分离。
硬膜缝合及颅骨重建以标准方式进行。因中颅窝底骨组织的磨除，该处的颅骨重建可结合钛板进行重塑。术毕，拔岀腰穿置管。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
经验分享该入路的主要危险因素为损伤重要血管结构，导致继发颞叶静脉性梗塞及水肿。手术中判断及格外的小心在处理这些结构时是非常重要的。术前MRV需认真判读，以明确labbe静脉的引流情况。足够的脑组织减压及合适的体位，可给颞叶提供足够的牵引以便于分离是极其重要的。病变位于非优势半球的颞叶中部，当脑组织肿胀而不能实现足够的减压，或者labbe静脉极易在脑组织牵引中受损时,则可在颞下回经皮层行占位切除。不足和教训该入路的主要缺陷及危险因素为潜在的血管损伤可能，所以很少用于优势半球的手术。
补救措施如果labbe静脉阻碍了颞下分离，则可行颞下回部分切除。
参考文献——略注：本文选自《神经外科手术核心技术》一书。已获出版社及作者授权。既往回顾翼点入路（额蝶颞）开颅术识别上方