文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,38(9):-.
作者：丁洁罗亚平
单位： 中国医学科学院、北京协医院核医学科
引用本文:丁洁,罗亚平.全身骨多发病变骨显像一例[J].中华核医学与分子影像杂志,,38(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.
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DingJie,LuoYaping
CiteasChinJNuclMedMolImaging,,38(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.
患者男，35岁，主诉口腔糜烂、反复低热、咳嗽、胸闷1年半，左侧胸痛1年。患者1年半前于外院拔除左上第1磨牙后伤口迁延不愈，口腔检查示牙窝空虚伴大量糜烂组织；1个月后无明显诱因出现反复低热及阵发性剧烈咳嗽，咳少量灰黑色黏痰，体温波动于37～38℃，伴畏寒、肌肉关节疼痛、活动后胸闷、气短，自服"感冒药"体温可降至正常，但咳嗽及胸闷、气短等症状未减轻。1年前患者出现左侧胸部阵发性刺痛，持续数分钟至数小时不等，与活动无关。外院行胸部CT平扫示双肺弥漫性间质性肺病；肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍，换气功能中度降低；纤维支气管镜活组织检查(简称活检)提示小片支气管黏膜呈轻度慢性炎。临床诊断为慢性支气管炎、尘肺可能，予抗炎、化痰对症治疗后咳嗽减轻，但仍有活动后胸闷及阵发性胸部刺痛，之后逐渐进展为髋关节疼痛及阵发性双下肢刺痛。半年前患者因口腔软组织糜烂、牙根松动于外院拔右下第1磨牙、第2磨牙。患者病程中二便正常，无尿量增多、尿频等。体格检查可见患者后背皮肤散在*豆大小陈旧性皮损，红褐色，未突起皮面。患者有吸烟史10余年，每日20支，已戒烟1年。
99Tcm－亚甲基二膦酸盐(methylenediphosponate，MDP)骨显像(图1)示全身骨骼多处摄取增高灶，同时累及中轴骨和四肢长骨，颅面骨和下肢长骨病变更重。先看其中比较明显的异常表现是否与病史对应：牙齿松动、口腔糜烂——双侧上颌骨及下颌骨摄取增高；髋关节疼痛及阵发性双下肢刺痛——双侧股骨头颈区、双侧股骨远端、双侧胫骨近端及双侧胫骨远端摄取明显增高，且摄取增高区主要分布于干骺端，双侧较为对称；左侧胸部阵发性刺痛——左侧多根肋骨摄取增高，病变较右侧肋骨明显。在颅骨的病变中，后位图像可见多处点片状的摄取增高区，累及双侧额骨、右侧顶骨与双侧枕骨，侧位图像还可见蝶鞍受累(图2)。
图1全身骨多发病变患者(男，35岁)99Tcm－亚甲基二膦酸盐(MDP)全身骨显像图。 可见全身骨骼多发摄取增高灶，包括颅骨、下颌骨、右侧肩胛骨、双侧肱骨头及骨干、双侧肋骨、胸椎、右侧骶髂关节、双侧股骨头颈区、双侧股骨远端、双侧胫骨近端及双侧胫骨远端
图2全身骨多发病变患者(男，35岁)99Tcm－MDP骨显像侧位图。 可见颅骨、上颌骨、下颌骨摄取增高，蝶鞍亦见摄取明显增高(箭头示)
本例病灶大多为灶性而非弥漫性骨受累，鉴别应首先除外骨转移瘤，而该病比较容易排除，因为四肢长骨受累范围并不比中轴骨小，而且双侧对称，加之中轴骨病变中颅面骨又重于脊柱和肋骨，不符合骨转移瘤的分布特点。
本例整个下颌骨摄取明显增高，表现为"Lincolnsign(黑胡征)"，这一征象多见于下颌骨Paget病[1]。Paget骨病源于骨骼老化过程中的局灶性骨代谢紊乱，特点是骨重建速度加快，导致病变处骨生长过度，受累骨骼的完整性被破坏，常见受累部位包括颅骨、脊柱、骨盆、下肢长骨，临床上可有骨痛表现，并出现受累部位骨骼畸形。但Paget骨病多在55岁之后发病，流行病学特征与本例不符；本例下肢长骨有受累但每个病灶范围都不大、且分布对称、无骨骼畸形表现，更重要的是，Paget骨病无法解释本例的骨外表现(口腔、肺、皮疹)，因此也不考虑Paget骨病。
病史提示患者在拔牙后出现口腔糜烂，随后出现发热、咳嗽、胸闷气短等症状，从这一点来看临床可能要鉴别感染性心内膜炎。骨的病变是否骨髓感染？肺部病变是否感染？皮疹是否感染继发？这方面的鉴别更依赖于临床，比如实验室检查结果是否支持存在感染、血培养是否阳性、超声心动图是否发现瓣膜赘生物、胸部CT是否有肺部感染表现等。骨髓感染多见于红髓分布较多的部位，与血运是否丰富有关，本例如果临床考虑骨髓炎，那么四肢长骨干骺端病变、上下颌骨(口腔病变累及相邻骨骼)病变是可以解释的。当感染累及全身、骨髓感染范围大时，骨显像可提供的鉴别信息比较有限，如图3这例结核性骨髓炎，可见颅骨、双侧肋骨多发点片状摄取增高灶，双侧肱骨及股骨骨干、四肢大关节摄取对称性增高，图像缺乏特征性。
图3结核性骨髓炎患者(男，47岁)99Tcm－亚甲基二膦酸盐(MDP)全身骨显像图。 可见颅骨、肋骨多发摄取增高灶，胸腰椎摄取不均匀增高，双侧肱骨及股骨骨干、四肢大关节摄取对称性轻度增高
其实结合骨多发病变，口腔黏膜及牙槽、肺、皮肤受累，有经验的医师会考虑到朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)的可能，因为以上部位是其典型的受累部位。LCH是组织细胞肿瘤性疾病，可多系统或单系统受累。从受累的脏器和部位有时不难诊断，该病常受累的器官依次为骨骼(77%)、皮肤(39%)、淋巴结(19%)、肝脏(16%)、脾脏(13%)、口腔黏膜(13%)、肺(10%)和中枢神经系统(6%)，另外甲状腺、胸腺、肾上腺也可能受累[2]，本例就有骨骼、皮肤、口腔黏膜、肺受累。骨骼系统LCH在儿童和成人中表现有所不同，儿童骨LCH中单骨病变较多骨病变更常见，最常见于颅骨(尤其是额骨)，其次为肋骨、骨盆、长骨、下颌骨、椎体；而成人骨LCH受累部位主要为上下颌骨(约占30%)，其次为颅骨、椎体、骨盆、四肢骨及肋骨[2,3]。就骨骼系统的受累范围而言，本例的上下颌骨及颅骨病变非常典型；欠典型之处在于四肢长骨(尤其是下肢长骨)病变也比较明显，邻近干骺端，并且双侧对称，这点要与另一种组织细胞增生症——Erdheim－Chester病(Erdheim－Chesterdisease，ECD)鉴别。LCH的口腔病变多表现为口内肿物、牙龈炎、黏膜溃疡、牙齿松动，这与本例的表现也符合。LCH的肺内表现在病理上的特征包括假脱屑性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎及管腔内纤维化，影像学早期表现为小叶中心或细支气管周围分布的结节(直径常为1～5mm)，随病情进展逐渐出现空洞、囊肿。肺LCH的特征表现为薄壁囊样气腔(有时可为厚壁)，直径常1cm，呈不规则形或圆形，常累及双侧上2/3肺部，不累及肋膈角，同时肺内可有伴随吸烟所致的肺改变，如肺气肿、呼吸性细支气管炎等。本例的胸部CT(图4)就具有上述特点。
图4全身骨多发病变患者(男，35岁)胸部CT图像。双肺弥漫性间质性改变，表现为大量微结节及小囊腔，伴小叶间隔增厚，病变上肺重于下肺
前文提到本例四肢长骨表现一定程度上有ECD的特点，即四肢长骨骨干和干骺端对称性受累[4,5]。那么本例有没有可能是ECD？虽然LCH与ECD都属于组织细胞增生症，但在病理、治疗方案、预后等方面都不同，病变好发脏器及部位也不同。ECD除长骨以外，容易受累的部位依次是上颌窦、大血管、腹膜后、心脏、肺、中枢神经系统、皮肤、眼眶[6]，与LCH明显不同。骨病变除好发部位不同以外，LCH多为溶骨性病变，有时可伴软组织肿物，而ECD多为骨质硬化性的病变。本例从受累脏器、骨骼病变分布特征来看，仍然是LCH的可能性更大。
之后患者行牙槽骨组织活检，镜下见组织增生并大量急慢性炎性细胞浸润，其中浆细胞增生显著，免疫组织化学染色：CD3＋(少许)、CD20＋(部分)、S－蛋白(＋)、CD1α(＋)、CD38(部分＋)、CD(部分＋)、CD34(血管＋)、Mum－1(－)、CD10(－)、Bcl－6(－)，细胞增殖核抗原Ki－67指数30%。最终临床诊为LCH，行多程化疗。
本例总体来说是1例较为典型的LCH，但要正确诊断该病，不仅要有与其他疾病鉴别的思路，更需要对该病有足够的认识，这要求核医学医师的知识面要在临床上有足够的广度及深度。
参考文献
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GnanasegaranG,SitC,ChenR,etal.Interestingsignsinnuclearmedicine[J].SemiNuclMed,,45(6):-.DOI:10./j.semnuclmed..06..
[2]
McClainKL.Clinicalmanifestations,pathologicfeatures,anddiagnosisofLangerhanscellhistiocytosis[EB/OL]．(－08－28)[－06－28].
