住院病案首页，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费等信息精练汇总在待定的表格中形成的病例数据摘要。
住院病案首页是DRGs病种分析、医疗质量检测和医保付费等应用的基础，其数据的准确性对应用的结果有至关重要的作用。
一、填报人员职责
住院病案首页的填报并不只是病案统计人员的职责，信息管理人员、收费管理员、临床医师、编码员及各类信息采集录入人员在填写时，应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
首先，住院病案首页填报必须要有信息系统的支撑，信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
其次，收费管理员应当根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》，做好住院病案首页费用归类、确保每笔费用类别清晰、准确。
再次，临床医生应当按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（以下简称《首页填写规范》）要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
最后，编码员应当按照《首页填写规范》要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
医院应重视编码员的培养，医院通过对比分析临床医师编码和编码员编码的病种分值测算，医院挽回不少损失。
案例：医院年1-6月份广州医保出院患者住院病案首页，将临床医师填写诊断及手术操作所对应的编码与病案科编码员最终审核填写的编码（以下分别简称“医师编码”和“病案编码”）两组数据分别导入病种分值测算软件，根据广州医保病种分值计算规则预测总分值，结果显示病案编码比医师编码多.38分，某以标准病种（急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术，分元）分值计算费用，病案编码的医保支付费用比医师编码多.81万元，医院系数调整后，差额将会更大。
差异如此之大，并非是由于编码员一味地高编病例，编码员只是如实地对病例进行翻译。此次共分析病历份，其中医师编码与病案编码不一致的共有份，而病案编码比医师编码分值高的有份，只占差异病的44.5%。余下55.5%的病例，医师编码反而存在高编码病例的情况，如返院放、化疗的患者，医师给予肿瘤作为主要诊断，这是不符合《首页填写规范》要求的，若医保局查出高编病例，会做出“扣一罚三”的处理，医院损失将会更大。
随着住院病案首页数据愈发重要，上级主管部门对住院病案首页的填报时限愈来愈重视，如广州市医保局在实行单病种、按病种付费*策时，要求办理结账时立即上传诊断和手术操作等首页数据。因此，信息管理人员、收费管理员、临床医师、编码员及各类信息采集录入人员要各司其职，不应将住院病案首页的填报看作只是病案统计人员的职责。
二、准确填写住院病案首页
填报住院病案首页有两个步骤，即填写和上报住院病案首页。准确填写是准确上报的基础，医院应该根据《住院病案首页部分项目填写说明》和《首页填写规范》等文件的具体要求，及时、完整和准确地填写住院病案首页。
主要疾病诊断和手术及操作的填写与编码，是住院病案首页填写的重点和难点，医院造成巨大的损失。主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中*、体征、症状、异常发现，也可以是其他影响健康状态的因素。根据《首页填写规范》要求，主要诊断选择原则如下：
第一：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断
例如：
主要诊断：病*性脑膜炎
其他诊断：法洛氏四联症
案例评析：患者男，5岁、因头痛10天加重伴发热吐5天入院,既往有法氏四联症病史。查体颈项强直、克氏征可疑阳性,脑管液检查为无菌性炎性改变,考虑为病*性脑膜炎。经脱水降压、抗病*治疗,两周后症状缓解治愈出院。本例具有病*性脑膜炎典型的临床表现,诊断明确,治疗有效，主要诊断这选择本次住院的理由。
第二：病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断
案例：
主要诊断:肺炎克雷伯菌败血症
其他诊断:脓*性休克
案例评析:患者中年男性,因反复发热伴畏寒、寒战10余天入院,人院后查血當规及其他炎症指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出*性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓*性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗,病愈出院。有明确的血培养结果,败血症诊断明确,脓*性体克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现,故以病因诊断为主要诊断。
第三：以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断
案例：
主要诊断:鼻中隔偏曲
其他诊断:慢性鼻窦炎
手术操作:鼻内镜下鼻中隔矫正术
案例评析:患者女性,22岁,主因鼻堵3年,因慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院,入院后行鼻内镜下鼻中隔矫正术,根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
第四：以疑似诊断人院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断
案例：
主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大
案例评析:患者女性,38岁,主因发热伴皮疹两周收入院,既在有高血压病史1年。人院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查,仍未能明确诊断,对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持,故选择系统性红班狼疮可能性大为主要诊断。
第五：因某种症状、体征或检查结果异常人院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断
例如
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主要诊断:抽搐原因待查
案例评析:患者女童,3岁,因发作性抽搐两小时急诊入院,体温正常。入院后给予对症治疗,症状缓解,医院进一步治疗。患者因抽搐入院,入院时间短,原因不清,故选择抽搐原因待查为主要诊断。
第六：疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断
案例
主要诊断:慢性心力衰竭急性加重
案例评析:患者女性,6岁,因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天,因心功能不全收入院。既往风湿性心脏病史30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病史10余年。入院后给予抗心衰治疗,病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确,此次住院的治疗目的为心力衰竭,故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。
第七：本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则以该并发症作为主要诊断
案例：
主要诊断:食管胃底静脉曲张破裂出血
其他诊断:肝硬化、门脉高压
案例评析:患者男性,51岁,因呕血一天住院,既往肝硬化病史10年,给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。患者入院后主要治疗肝硬化的并发症一一食管胃底静脉曲张破裂出血,因此选择该并发症为主要诊断。
第八：住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断
(1)手术导致的并发症,选择原发疾病为主要诊断。
案例
主要诊断;子宫平滑肌瘤
其他诊断:切口痛伴小肠梗阻
手术日期与名称:年3月2日,子宫平滑肌别除术;年3月6日,腹壁切口疝修补术
案例评析:患者女性,53岁,因B超发现子宮肌瘤2月人院。入院后行子宫平滑肌瘤剔除术,术后第二天出现腹胀不缓解,CT检查提示有腹壁症伴小肠便阻,考虑为手术并发症,行腹壁切口疝修补术,术后患者病情平稳出院。患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤,术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗,但仍应选择原发疾病作为主要诊断。
(2)非手术治疗导致或与手术无直接相关性的疾病,按第一条选择主要诊断。
案例
主要诊断:金*色葡萄球菌肺炎
其他诊断:Ⅱ型呼吸衰竭、急性前壁心肌梗死
案例评析:患者男性,80岁,因发热、咳嗽、咳痰4天,加重伴喘憋1天,因肺炎收入院。既往多种基础疾病,人院后痰培养为金*色葡萄球菌,血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭,给予抗感染、平喘等药物,以及有创呼吸机辅助通气,病情无改善,并出现急性前壁心肌梗死,给予保守治疗,后病情加重,治疗无效死亡。按照主要诊断选择原则,选择金*色葡萄球菌肺炎为主要诊断。
第九：肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断/p>
(1)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤作为主要诊断。
案例
主要诊断:胃腺癌
其他诊断:低蛋白血症
案例评析:患者男性,76岁,因确诊胃癌人院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术,手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗主要诊断为肿瘤。
(2)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,仍选择继发肿瘤为主要诊断。
案例
主要诊断:肺癌脑转移
其他诊断:肺癌术后
案例评析:患者男性,56岁,因头痛、恶心、呕吐1周人院。既往肺癌术后5年病史。头部CT提示颅内占位性病变,临床考虑肺癌脑转移,入院后行开手术治疗,证实为肺癌脑转移,手术后患者病情好转平稳出院。本例住院针
对继发种进行手术治疗,主要诊断选择继发肿。
(3)本次住院仅对恶性肿进行放疗或化疗的,选择恶性肿放疗或化疗为主要诊断。
案例/p>
主要诊断:卵巢浆液性乳头状囊腺癌期2术后第4次化疗
案例评析:患者女性,卵巢浆液性乳头状囊腺癌诊断明确,既往住院已行手术治疗,本次住院按计划返院化疗。患者本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗,应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断,其书写模式可以参考诊断示例表达方
式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”,建议多程化疗的注明本周期化疗次数。
(4)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。
案例
主要诊断:中度贫血
其他诊断:结肠癌术后
案例评析:患者女性,81岁,主因结肠癌术后半月,头晕、乏力两天入院。住院后血常规提示中度贫血,给予输血等对症治疗后好转出院。患者因中度贫血入院治疗,给予输血等纠正贫血,选择中度贫血为主要诊断。
第十：产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的,主要诊断应由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。
案例
主要诊断:持续性枕后位梗阻分娩
其他论断:孕40周孕1产1、单胎活产
案例评析:因胎儿相对头盆不称,活跃期停滯,持续性枕后位,入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产时并发症为主要诊断。
案例
主要诊断:重度子痫前期
其他诊断:孕41周孕1产1、单胎活产
案例评析:患者因重度子痫前期,入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。
第十一：多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断
案例
主要诊断:额骨骨折、骑摩托车摔倒
案例评析:患者约于18天前骑摩托车摔倒,致头部及全身多处外伤,伤后部出意识障碍,急诊行开颅血肿清除+颅骨整复术,选择颇骨骨折为主要诊断。
第十二：多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等灼伤时，以面积最大部位的诊断为主诊断。
案例
主要诊断:左手示指三度烧伤
其他诊断:左手手腕二度烧伤
案例评析:患者于1周前工作时不慎被热塑枪伤及左手示指及手腕,当时剧烈疼痛,无丧失意识,予切开取出异物、创面包扎、抗感染对症处理,患者创面皮肤坏死、瘀黑,部分指骨外露。示指烧伤程度更严重,选择左手示指三烧伤为主要诊断
第十三：以治疗中*为主要目的的,选择中*为主要诊断,临床表现为其诊断
案例
主要诊断:一氧化碳中*
其他诊断:昏迷
案例评析:患者4天前晚上使用煤气热水器洗澡,约半小时后被家属发现到地于浴室,神志不清,后转昏迷,呼之不应,予脱水、高压氧治疗,选择一氧化碳中*为主要诊断。
手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
有多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。
仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。
三、准确上报住院病案首页
医院评价、医保付费医院应有的水平,必须要向上级主管部门准确上报住院病案首页。准确填写住院病案首页,并不等于准填报,住院病案首页数据上报是有单独的报送要求的,上报要求和填写要求并不一致,如广东省卫计委《广东省网络直报系统病案首页数据接口规范》和《广东省病案首页数据质量控制要求》中的医疗付费方式、婚姻状况等值域与住院病案首页填写要求不相同。
住院病案首页上报人员应仔细对比上报要求与填写要求之间的差异，信息管理员应针对差异情况对系统进行修改或者数据转换，否则住院病案首页上报工作举步维艰。
广东省卫健委要求上报的住院病案首页数据有个项目共个数据字段，并设置了85个首页数据审核逻辑以规范首页数据上报。医院年6月出院患者约00人次，而首页原始错误却有超过条，大量的原始错误不权影响首页数据上报的及时性，还会让住院病案首页填报质量存大巨大隐患。
总结
1、住院病案首页的填报并不只是病案统计人员的职责，信息管理人员、收费管理员、临床医师、编码员及各类信息采集录入人员要各司其职，按照规定的格式和内容及时、完整和准确地填报。
2、编码员应严格遵守《首页填写规范》，不要本末倒置地把分值库作为主要诊断选择原则。建议编码员保持学习和巩固编码知识，多参与疑难编码讨论，适当学习临床知识，多与医生沟通交流，便于准确地翻译医生的临床诊断。
3、信息管理人员需要做好信息系统的支撑，信息传播是数据上报的临门一脚工作，切勿出现“答好题却填错答题卡”的低级错误，即各部门都把住院病案首页填好了，但数据上报接口的对接、数据格式的转换等方面出现问题，造成大批量的数据错误。信息管理人员须对数据严格把关。
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