北京医院手足癣 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/210410/8833423.html颅脑外伤患者的护理与诊治
OrianaD.Scislowicz，BS，LVT
本文涵盖了分类和紧急情况评估，初步稳定，身体检查，诊断，外科和药物治疗以及患者监护的范围。
尽管头部受伤的动医院，但一般内科的兽医小组也可能会遇到。因此，了解分流和对头部创伤的患者进行紧急评估与治疗对兽医师们都很重要。
头部创伤的类型
头部创伤通常是由跌倒，枪伤，车祸以及与其他动物争斗起的。
在评估头部外伤患者时，了解原发性和继发性颅脑损伤之间的区别是有帮助的。
原发性头部创伤在受到冲击后立即发生，包括对脑实质的直接损害，例如挫伤，撕裂伤和弥漫性轴突损伤。脑中的血管也可能受损，这可能导致随后的颅内出血和血管性水肿（表1）。
颅内压增高导致继发性伤害，颅内压增高是颅内出血和脑组织肿胀所施加的压力，颅内压增高会刺激多种生化途径，进而造成进一步的损害。参与此伤害的主要介体包括一氧化氮，谷氨酸和氧自由基。
当大脑内发生炎症和出血时，脑脊液（在脊柱和大脑中浸透的液体）和颅内静脉血会从颅内循环进入颅外循环，以减轻颅内压。如果身体已经用尽了所有的补偿机制，并且颅内压力持续升高，那么颅内高血压就会进步一恶化。
初始稳定
1.稳定ABC（气道，呼吸和循环系统），这是颅脑外伤患者入院的最重要步骤。通过以下方法确保气道通畅：
?观察呼吸模式
?确定呼吸是否正常
?确认有适当的气流。
在评估过程中，检查循环，包括评估脉搏不足，血容量不足或脱水。
2.不要忘记疼痛-第五个“生命体征”。解决疼痛可以使患者有所缓解，并有助于康复过程。
?血压升高可能是颅内压升高引起的，尤其是伴有心动过缓时。
?但是，疼痛可能是高血压的根本原因，应在稳定过程中进行评估和处理。
3.建立静脉通路并评估血压；然后考虑在患者稳定下来后再输液。
?使用胶体或高渗盐水进行容积复苏的目的是使平均动脉压（MAP）达到80至mmHg（或收缩压至mmHg）。
?心血管支持很重要，因为脑灌注压力很大程度上取决于MAP。特别是，如果颅内压升高，则这种支持至关重要。
?留置针埋置有助于快速使用药物，例如甘露醇，这有助于降低颅内压。2,3
1.听诊患者的肺部并观察呼吸模式，这可以提供有关脑损伤位置的信息（表2），尽管诸如磁共振成像之类的诊断程序可以提供最完整的脑部创伤情况（请参阅高级成像：在一般实践中的位置）。为了防止呼吸和心脏骤停，如果出现呼吸异常，请考虑：2
?提供氧气补充
?给动物插管
?提供持续的通风。
2.通过脉搏血氧饱和度或动脉血气分析评估氧合作用。请记住，即使患者没有发呼吸困难或骤停，也可能会不稳定和缺氧。4SpO2水平应大于或等于95％。
体格检查
一旦患者稳定，就可以完成更彻底的身体检查。确保避免：
?操作头部和颈部时不小心，会导致骨折的意外移位和/或脊椎损伤加重。
?颈静脉的压力以及从颈静脉的血液采集，这两者都会减少大脑的静脉回流，从而增加颅内压。
1.评估意识水平（表3）-身体检查的第一步。1个
2.检查患者的眼睛，它可提供多种信息，包括脑损伤的严重程度。
?斜视和眼球震颤：如果存在斜视，可能会损伤颅神经或脑干。如果没有生理性眼球震颤，则可能存在严重的脑干损伤。但是，昏迷患者缺乏生理性眼球震颤并不一定表明脑干受损。
?瞳孔光反应（PLR）：缓慢的瞳孔光反射通常表明可以预防不良预后。缺少瞳孔光反射表示预后严重。
?瞳孔大小和行为：瞳孔大小以及瞳孔光反应可以帮助评估患者的状况和预后。
?瞳孔缩小或“针尖样”的瞳孔通常是由于脑部受伤或水肿而引起的。
?散瞳可能表示压力，眼科疾病以及使用某些药物（例如阿托品）的情况。在极少数情况下，它们可能表明即将发生心肺骤停。根据改良的格拉斯哥昏迷量表，单侧，然后双侧，无反应的散瞳（双侧恶化）表明预后较差。
?瞳孔不等大经常表示动眼神经受损或受压，眼部受伤和/或葡萄膜炎。
?从瞳孔缩小到散瞳，对光信号没有反应可能会有脑疝。
?对光线无反应散瞳指向脑干损伤，并预示着预后严重不良。
?威胁反应：如果患者出现失明，则眼睛，视神经或大脑可能功能异常。威胁反应会导致患者眨眼。执行此测试时，请勿将过多的空气流向眼睛，这会产生假阳性结果。缺乏威胁的响应可能是由于：
?眼睛，视神经或脑外伤或面神经功能障碍
?昏迷的动物（表3）
?动物年龄-许多幼宠尚未出现危险反应。2个
3.仔细评估身体位置并监测姿势-微小的变化通常表明伤害在加剧。
?角弓反张：受此状况影响的患者患有严重的过度伸展，头部，颈部和脊柱呈弓形。颅脑外伤患者这种姿势通常表示严重的脑损伤，因此预后很严重。
希夫-谢灵顿姿势：希夫-谢灵顿姿势的患者通常表现为胸肢伸肌僵直，经常出现在胸腰部病变的病例中。头后仰，前肢强直，后肢松弛。脊髓定位无法解释。
前肢肌张力明显增强并伸展过度，同时前肢本体感受正常。这种姿势最常见于有严重的急性中段到后段胸椎脊髓病变的犬，后肢有UMN瘫痪而前肢伸展过度是由于起源于腰椎灰质边缘细胞的上行性抑制冲动被阻断。这些边缘细胞存在于L1-L7（多数从L2-L4）腹侧灰质的背外侧，这些细胞的轴突在脊髓内上行，影响前肢。这些细胞正常下对颈部膨大内的伸肌a运动神经元有张力阻抑作用。脊髓损伤引起的上行性阻抑消失导致前肢伸展过度。尽管前肢伸展过度，这些犬在单脚跳或独轮车检查时仍能够正常使用前肢。尽管谢夫-谢灵顿姿势通常见于引起后肢UMN瘫痪的严重的脊髓损伤，但这并不能表明损伤不可逆，后肢有深部痛觉表明功能恢复的预后比较好。
?
?去小脑僵直：这种姿势的特征是胸肢伸展和骨盆四肢屈曲，可表明小脑病变或疝。
?去大脑僵直：这种姿势的特征是四肢僵直地伸直，并与轻度或昏迷的精神状态相关联（头部和颈部的伸直），其预后较去小脑僵直更差。2个
4.评估胸部和腹部是否有，肺挫伤，气胸，骨折和腹部创伤。在初始稳定过程中应确定血氧是否正常，听诊可能有助于发现呼吸道损伤。X光和超声检查可用于评估创伤。5
诊断与治疗
一定要对患者进行了稳定和初步评估后，并进行了全面的身体检查，便可以进行进一步的诊断。
常规血液分析
可以抽取血液（但不能从颈静脉抽取血液）以获取血细胞计数，化学成分以及静脉和动脉血气值：
?填充细胞体积（PCV）和总固体评估是否存在出血。
?血气分析有助于评估通气，氧合，酸碱状态和灌注。
?由于颅内压变化或脑干呼吸中枢受到创伤，CO2含量有助于监测呼吸功能的变化。请注意，目前尚无简便，无创的方法来测量颅内压。
脑干完整性测试
可以执行几种脑干完整性测试：
?热量测试将热水冲入外耳道。观察者寻找眼球震颤；如果存在，则很可能表明延髓，脑桥和中脑是完整的。
?脑干听觉诱发反应（BAER）测试可检测大脑耳蜗和听觉通路中的电活动。结果异常可能表明脑干受损。
?脑电图（EEG）有助于确定大脑皮层的完整性和脑死亡。
不应对头部外伤患者进行CSF分析，因为它会增加脑疝的风险。5
药物治疗
流体应在整个治疗颅脑外伤病人的过程中给出。请谨慎使用晶体液，因为它们会加剧脑水肿。
甘露醇或高渗盐水用于治疗颅内压增高。选择甘露醇治疗心血管稳定的患者的颅内压，而对于伴有休克或血容量不足的颅内压的患者选择高渗盐水，因为它会大大扩大血管内的体积。请参阅表4对于剂量和制剂。请记住：
?甘露醇会引起剧烈的利尿作用
?高渗盐水对于经历低钠血症或高钠血症的患者可能不是最佳选择，因为它会迅速增加钠水平，从而损害脑组织。2个
速尿可与甘露醇联合使用，以帮助管理甘露醇给药后血管内体积的初始膨胀。请参阅表4的剂量。密切监测速尿的使用情况，因为它会耗尽血管内的液体量，从而导致脑缺血。2个
手术疗法
在头部外伤患者中，手术可以帮助患有血肿甚至颅骨骨折（通过影像学鉴定）的患者。然而，与人类相反，硬膜下血肿不是狗中颅内出血的最常见类型。相反，狗有更多的挫伤迹象，无法通过手术治疗。需要手术的患者应转介给专门从事该领域兽医的外科医生。
监控
与其他重症患者一样，颅脑外伤的动物应进行以下监视：
?粘膜和毛细血管补充时间
?心率
?呼吸频率和幅度
?脉搏数和质量
?体温和血压。
1.监测血压，这在颅脑外伤患者中至关重要，因为低血压会导致脑灌注减少，进而导致脑缺血。
2.当心库欣反射-颅内压升高可能会导致心率降低和血压升高。库欣反射可能是即将发生脑疝的迹象。
3.定期检查体温，因为脑损伤患者可能难以调节自己的体温。人为的稳定体温。
4.定期监测意识水平，瞳孔大小和对光反射。患者可能最初表现出整体的精神状态下降。当给这些患者静脉输液时，定期检查他们的意识和精神状态很重要。
预后
头部外伤患者的预后可能会差距很大，具体取决于受伤的严重程度。但是，有可能，尤其是在精心的护理和治疗下，可以使这些动物恢复到其主人可以接受的生活质量，甚至在某些情况下可以完全康复。在接下来的9到12个月内，症状可能会慢慢缓解。但是，在长达2年的时间里，受伤后的动物可能因头部外伤而发生癫痫病。5
护理八步骤
在对经历过头部外伤的患者进行初步评估后，立即埋置留置针（也在步骤3中的“初始稳定化”中进行了讨论）。
将身体（而不是头部）的颅端提高30到40度，这有助于降低颅内压并降低吸入性肺炎的风险。如果仅头部抬高，扭转脖子，则颈静脉可能会受压迫，导致颅内压升高。
将动物放在有充足被褥的笼子或窝中，每4小时翻转一次动物，以预防褥疮。
每6到8个小时进行一次人工运动腿部肌肉，以避免肌肉消退，因为这些患者无法正常运动。
每隔4小时用洗眼液和人工泪膏护理眼睛，为可能无法眨眼的动物提供润滑，从而防止溃疡和干眼症的发展。
每隔4至6小时用水或口腔清洁喷雾剂擦拭昏迷患者的口腔；这些患者可能吞咽困难，导致唾液和碎屑堆积。稀释的液体甘油可以帮助保持口腔湿润，而抽吸机可以去除大量的分泌物。
每3到6个小时触摸一次膀胱，如果患者无法走路或站立并消除，则放一个导尿管。每4小时监测一次尿液排出量，以确保患者产生足够量的尿液。
每4到6个小时用手喂一次动物。如果患者无法吞咽，请考虑放置一个喂食管，然后每4至6小时喂食一次流食。避免使用鼻胃管，因为它们会刺激鼻孔，从而可能引起打喷嚏，并随后使鼻涕增加。颅内压。
总之
由于需要高水平的护理以及康复过程中医生对动物的高度
